激素依赖及其副作用是临床尚待解决的课题之一 ,在支气管哮喘等用激素治疗的过程中也经常见到。合用中药可以减少激素依赖及副作用 ,并能取得较好的疗效。现就本人临床体会 ,从补肾、调肝、健脾、理肺四方面分述如下。
一、补肾法
补肾法治疗支气管哮喘 ,国内报道较多 ,且通过临床及动物实验 ,说明中医的肾与西医的垂体————肾上腺皮质功能关系密切。补肾法主要有滋补肾阴与温补肾阳之别。笔者体会 ,对激素依赖性哮喘的治疗 ,补肾法的运用也总在阴、阳二者中求之 ,大致有以下几个具体方法 :
1.滋阴降火法可以对抗柯兴氏征样副作用。激素大剂量应用 20天以上 ,尤其是初次用激素的患者 ,会逐渐出现满月脸、水牛背、妊娠腹以及烦躁、汗出、难眠、颜面潮红、舌红苔薄黄、脉滑数或浮滑大等火热炎上症状 ,切不可误当实火而用苦寒直折药 ,应当用滋阴降火法 ,“壮水之主以制阳光”。因为激素可视为中医的纯阳壮火之品 ,突然大剂量应用 ,易灼伤肾水 ,蕴成阴虚火旺之势 ,此时服用知柏地黄丸加减 ,可使患者自觉症状明显改善 ,保证激素继续应用 ,使之保证一定治疗量以更好地发挥作用。曾治一青年女性 ,因支气管哮喘 ,口服强的松20ｍｇ/天达月余 ,柯兴氏征明显 ,烦躁难眠 ,汗出 ,颜面潮红 ,而激素难以再减量 ,每日若减到5ｍｇ则发喘憋 ,两肺可闻哮鸣音。以前曾静脉用激素 (药名及用量不详 ),口服强的松从60ｍｇ/天渐减至 20ｍｇ/天。查患者舌红苔薄黄 ,脉略数 ,遂用知母 10ｇ、贝母 10ｇ、黄柏 6ｇ、生地 15ｇ、山萸肉 10ｇ、泽泻 10ｇ、牡丹皮 10ｇ、茯苓 1 0ｇ、广地龙 12ｇ、生牡蛎 (先下 )30ｇ、桑白皮10ｇ、夜交藤 30ｇ组方。 5剂后烦躁、汗出减轻 ,睡眠稍好 , 12剂后虽仍服强的松 20ｍｇ/天 ,而无特殊不适 ,且舌红明显转淡 ,苔薄白 ,开始加用补骨脂、紫石英、仙灵脾等助阳药 ,后激素减量顺利。
2.温阳补肾法以利于激素停减。温阳补肾法用于激素减量过程中的辅助治疗 ,已渐为医家所重视 ,笔者也常在哮喘患者准备减激素时 ,酌加温阳补肾中药 ,或加服金匮肾气丸等中成药。这样激素减量一般顺利 ,不易发生反跳。前述病例后经加用温补肾阳药 ,且根据舌脉症的表现 ,一时侧重滋阴 ,一时侧重温阳 ,调理半年后激素停用。追访 1年 ,哮喘未发。
3.先补阴后补阳可使激素停减顺利。对于使用激素的哮喘患者 ,从开始就要想到如何减量及停药的问题。笔者一般在激素用量较大时 ,无论有无柯兴氏征样表现 ,常配用滋阴中药 ,这样使患者不易出现阴虚阳亢症状。在准备减激素时 ,加用温阳补肾中药 ,这样一般减激素比较顺利 ,也不易出现激素依赖和病情的反复。前述病例已可说明。
4.阴阳双补、气血并调可减少激素依赖。临床上有激素依赖患者 ,表现出一派气血不足、阴阳两虚的见症 ,如倦怠乏力 ,腰膝酸楚 ,易患感冒 ,尤其多见于应用激素时间较长的病人 ,甚至有的人因长期用激素而出现股骨头无菌性坏死。此类患者要减激素 ,多配用补益阴阳气血之中药 ,并可用紫河车、蛤蚧、鹿角霜等血肉有情之品。如曾治一 50岁男性哮喘患者 ,反复断续用激素治疗已 6载 ,近 3年一直小量服用激素 ,现以强的松 5ｍｇ/天维持 ,不能再减量 ,稍减则胸中不适、喘憋。患者形体偏胖 ,面色萎黄不华 ,颜面及下肢微浮肿 ,倦怠乏力 ,舌体胖 ,舌质淡暗 ,苔薄白 ,脉滑尺弱。遂拟方 :黄芪 15ｇ ,防风 1 0ｇ,地龙 12ｇ ,当归 10ｇ ,补骨脂 10ｇ ,熟地12ｇ ,女贞子 10ｇ ,苏子梗各 10ｇ ,茯苓 15ｇ ,上肉桂 3ｇ等 ,连服数月 ,并加用胎盘糖衣片 ,每次 2片 ,每日 3次 ,激素减量至 2. 5ｍｇ/天 ,以后单服胎盘糖衣片 ,激素渐减至全停。
5.寒热并用、调和阴阳可减少激素用量。某些哮喘患者 ,反复应用激素日久 ,亦常可见寒热错杂症状。如面赤心烦、口渴、舌苔薄黄、脉滑略数与畏寒肢冷、大便溏薄、易外感、舌体胖淡、舌质暗并见 ,此时本人喜用乌梅丸加减 ,以辛开苦降酸收、益气温阳养血通络并用 ,视其症偏寒偏热或寒热并重而化裁。如治一男性 32岁支气管哮喘外源型患者 ,每发则病情甚重 ,多于急诊用静脉激素及氨茶碱等药救治 ,以后再以口服强的松维持 ,因其临床见症寒热错杂 ,几次均配合乌梅丸化裁 ,以汤剂治之而减激素顺利 ,自述不服中药则激素服用时间相对要长 ,量亦偏大。
二、调肝法
调肝法实为畅气机、调气血。虽有疏肝气、理肝血之别 ,但目的在于使气血调顺。古人云“主气在肺 ,调气在肝”、“肝体阴而用阳”、“阴易亏 ,气易郁” ,且气郁易化火生风生痰成瘀。若气机调顺而不冲逆 ,则风火难起 ,痰瘀不生。当然 ,有痰瘀内阻 ,亦必碍气之调畅。由于气郁、气逆是哮喘发病的重要病机 ,因此治疗激素依赖性哮喘 ,当时时注意调肝以利肺。临床上凡激素依赖性哮喘患者 ,见有气血不调表现 ,或气滞 ,或血瘀 ,均当从肝论治。现代研究认为 ,中医的肝脏在神经————内分泌————免疫网络中起重要作用 ,肝郁证患者免疫功能低下。可见调肝 ,即调理气血 ,能够提高机体免疫功能 ,对减轻哮喘患者的激素依赖必然有促进作用。临床上凡见有哮喘伴胸胁苦满、情绪郁闷或烦躁易怒、舌暗苔薄、脉弦者 ,笔者喜用四逆散加味 ,偏血瘀用当归芍药散 ,偏气滞血瘀用血府逐瘀汤化裁。尤其一些女性患者 ,发病与月经关系密切 ,更应重视调肝。经前喘甚 ,以理气活血为主。经后发病多 ,偏气虚常以逍遥散加减 ,肝脾同调 ;偏阴虚常以滋水清肝饮化裁 ,肝肾同治。
三、健脾法
治疗激素依赖性哮喘 ,凡临床上见有脾虚或痰盛症状 ,当用健脾法。本法主要包括健脾益气、健脾化痰。由于脾为中州 ,为后天之本 ,后天以养先天 ,脾运强健则肺之卫外功能也强 ,而不易受邪侵。又脾为生痰之源 ,气虚则帅血运行无力而成瘀 ,痰瘀互根而易相合为病。由于气虚、痰阻、血瘀是支气管哮喘反复发作和难以治愈的病机关键 ,因此 ,对激素依赖性哮喘的脾虚型患者 ,当视其气虚、痰阻以及血瘀的孰轻孰重而选方用药。凡见患者舌苔厚腻、舌质淡胖暗、脉滑 ,必当先予化痰法。舌苔黄腻应清化 ,可选小陷胸汤合温胆汤加减 ;舌苔白腻应温化 ,多选二陈汤合三子养亲汤化裁 ;舌暗再配用活血之药。一般在舌苔厚腻未退时 ,激素不宜减量。凡见自汗乏力、易反复外感、舌体胖淡、苔薄白、脉浮无力者 ,则当用健脾益气固本法 ,笔者喜用玉屏风散合参苓白术散加减。如曾治一 37岁男性患者 ,支气管哮喘已 30年 ,始于童年患肺炎后 ,对尘螨霉菌过敏 ,原每逢夏秋哮喘加重 ,近 3年几乎全年发病 ,近 1年病情加重 ,用激素已 8个多月 ,口服强的松 ,每减至 10ｍｇ/天即感胸中不适 ,两肺可闻及哮鸣音 ,查患者舌苔白腻根厚 ,舌质胖暗 ,遂拟二三三汤 (即二陈汤、三拗汤、三子养亲汤合方 )加地龙、丹参服之 ,待舌苔退后 ,开始渐减激素 ,并配用六君子汤 ,以后以人参蛤蚧粉 (人参 30ｇ ,蛤蚧 1对研粉 ),每服 3ｇ ,每日 2次 ,服用约 4月余 ,激素停用而哮喘未加重。
四、理肺法
激素依赖性哮喘治疗中 ,无论治标治本 ,理肺方药常需配用。理肺 ,指运用宣、降、温、清、补、润、敛肺之药 ,调理肺气 ,祛除痰浊 ,补益肺气 ,滋润肺阴 ,以使肺之宣发肃降功能维持正常。因为哮喘病位在肺 ,无论正虚与邪实 ,均因使肺受累而发病。正如清代李中梓所云“哮即痰喘之久而常发者 ,因内有壅塞之气 ,外有非时之感 ,膈有胶固之痰 ,三者相合 ,闭阻气道 ,搏击有声 ,发为哮证。”由于在应用激素治疗过程中 ,患者表现各异 ,因此 ,理肺法的运用 ,也当酌情用药。大致可分为清宣 (药如银花、连翘、桔梗 )、温宣 (药如麻黄、杏仁、荆芥 )、清降 (药如黄芩、杷叶、桑皮 )、温降 (药如旋覆花、苏子、白前 )、益肺气 (药如黄芪、党参 )、滋肺阴 (药如沙参、麦冬 )、敛肺 (药如五味子、乌梅 )等。治疗激素依赖性哮喘 ,目的是要摆脱激素 ,全身调理更为重要 ,但理肺法亦不能忽视。
总之 ,解决哮喘激素依赖问题 ,既要辨病论治 ,更要辨证论治 ,不仅要注重宏观辨证 ,更要加入微观辨证 ,视患者所表现的证候、体征 ,结合化验等多项指标而立法、处方、用药。虽有补肾、调肝、健脾、理肺之侧重 ,但总以助肺宣降 ,而使激素撤离、哮喘治愈为目的。上述经验之谈 ,仅供同道参考。
