近十多年以来 ,我国哮喘患病率有增高趋势。如何更好的在我国开展对哮喘的群防群治 ?在最近中国医师协会于北京举办的“第三届中国医师论坛”上 ,广州呼吸病研究所钟南山院士指出 ,除了加强领导与组织以外 ,在医务人员和患者中 ,必须解决一些对哮喘群防群治认识上的问题。具体来说 ,就是要推进ＡＡＡＡＩ原则 ,即认知 (Ａｗａｒｅｎｅｓｓ),接受 (Ａｃｃｅｐｔａｂｌｅ),可行 (Ａｖａｉｌａｂｌｅ),可承受(Ａｆｆｏｒｄａｂｌｅ)和改进教育 (Ｉｍｐｒｏｖｅｅｄｕｃａｔｉｏｎ)。
认知 (Ａｗａｒｅｎｅｓｓ)
对哮喘症状及严重分级的认识目前 ,无论是医务人员还是病人 ,对于哮喘症状的认识均不够全面 ,认为只有喘鸣才是哮喘 ,对哮喘的许多症状 ,如发作性咳嗽、胸闷、运动性呼吸困难等却不熟悉。
只有对哮喘病情严重程度进行准确分级 ,才能更有效地进行针对性治疗。我国修订的哮喘防治指南明确规定 ,哮喘的分期为 :急性发作期、慢性持续期和缓解期。对于慢性持续期的患者 ,在分级时必须参考患者有无接受治疗。例如 ,原设定患者属于“轻度持续”(第二级 ),但在治疗的条件下其症状仍呈“轻度持续”级 ,则该患者应评价为“中等持续”(第三级 )。
对哮喘本质及其处理的认识支气管哮喘是一种由多种细胞和细胞组分参与的慢性呼吸道炎症。据调查 ,我国有 58%的患者能正确回答支气管哮喘是一种慢性呼吸道炎症 ,有 84%的患者认为 ,哮喘只能对症治疗。因而只有 16%的患者在规律使用吸入皮质激素 ,这个比例明显低于亚洲其它国家。因此必须通过教育 ,使患者认识到应用吸入皮质激素消除或减轻呼吸道炎症 ,是预防哮喘发作最有效的方法。
接受 (Ａｃｃｅｐｔａｂｌｅ)
“吸入皮质激素是对哮喘预防性治疗的基石”这一基本观点尚未被多数医务人员所接受 ,此中需要解决三个认识问题。
吸入皮质激素 (ＩＣＳ)有效吗 ?有的医务人员将吸入皮质激素看做与支气管舒张剂一类的药物 ,当使用几天未见效果 ,就放弃了。我国“哮喘之家”的成员 ,经规律使用吸入皮质激素后 ,发作次数、急诊次数明显减少。如上海“哮喘之家”的 400余名患者中 ,有 9 2%的患者规律使用ＩＣＳ ,使用者中有 9 8%的患者获较佳的临床控制 ,年急诊次数由 7. 75次减少到 1. 9 0次 ,年医药费减少了 2/3。
ＩＣＳ治疗有害吗 ?这是许多医务人员及患者 (家属 )的最大顾虑。实践证明 ,中国成人哮喘患者长期接受ＢＤＰ(丙酸倍氯米松 )≤ 1000微克 /每天 (或相当剂量 )治疗是安全的。儿童接受小于400微克 /每天ＢＤＰ治疗一年 ,其垂体肾上腺轴、身高、骨代谢等均未受到影响 ,但长期使用大于400微克 /每天的剂量 ,则需慎重。一项对 2355名 1～ 15岁哮喘儿童 4年的随访研究表明 ,接受大于 400微克 /每天ＢＤＰ者体形明显矮小 ,说明大剂量ＩＣＳ是有害的。但只要掌握剂量 ,对于绝大多数患者来说 ,应用ＩＣＳ治疗是安全的。
为何ＩＣＳ治疗无效 ?需要注意的是正确掌握吸入给药方法。如对 309例门诊患者使用手压式定量气雾剂 (ＭＤＩ)的正确性进行调查发现 ,虽然这些患者首诊时均经过专业护士指导如何使用ＭＤＩ ,但在第二次就诊时只有 4 8 %的患者能正确使用ＭＤＩ。经过反复训练 ,第二次的正确使用率为 71 %,第三次为 83%,第四次为 89 %。这说明要让患者正确使用ＭＤＩ ,需经过反复培训 ,也说明在开展哮喘群防群治中培训专业护士的重要性。
可行性 (Ａｖａｉｌａｂｌｅ)
由于国人对哮喘药物的药代动力学与西方人可能有区别 ,所以在使用药物时 ,不能照搬西方人的剂量。例如口服缓释沙丁胺醇 ,国外常规用量为 8毫克 ,每天两次 ,但中国人若用相同剂量 ,有3 8%的患者会出现震颤 , 23%的患者出现心悸 ;中国儿童使用 4毫克 /千克氨茶碱静脉推注 ,药物清除常数明显低于美国儿童 ,半衰期较美国儿童长 ,因而对中国儿童推荐的茶碱类常规剂量应较美国儿童低 25%～ 30%。
可承受性 (Ａｆｆｏｒｄａｂｌｅ)
中国是个发展中国家 ,经济水平低 ,对于大多数基层及农村的患者来说 ,应用新的更有效的哮喘治疗药物 (如长效 β激动剂、白三烯受体激动剂、新一代吸入皮质激素等 )在经济上是无法承受的 ,他们迫切需要开发一些廉价药物或联合治疗药物。我国开展的小剂量ＩＣＳ联合缓释茶碱的治疗方法 ,其疗效与双倍剂量的ＩＣＳ相当 ,且副作用较少 ,价格也较低。此外 ,最近一项调查表明 ,我国哮喘患者一旦有症状发作 ,使用全身皮质激素的占 39 . 6%,其中相当部分患者为无力承担ＩＣＳ费用的。因此对于口服皮质激素治疗哮喘 ,应有更多的研究来探讨如何将其副作用减至最小。
改进教育方法 (Ｉｍｐｒｏｖｅｅｄｕｃａｔｉｏｎ)
过去几年 ,我国虽然根据 19 9 2年美国国际哮喘诊治报告和 19 9 5年、2001年《全球哮喘防治战略》(ＧＩＮＡ)的文件 ,开展了不少哮喘宣教工作 ,但效果还不够明显。究其原因 ,一是ＧＩＮＡ制定的方案过于复杂 ,较难为基层医生所掌握 ;二是没有亲身实践 ,无法体会ＧＩＮＡ哮喘防治的有效性。
有专家将ＧＩＮＡ的用药方案简化为“简易哮喘防治法 (ＥＡＭ )” ,即ＩＣＳ是重要呼吸道抗炎药物 ,短效 β激动剂是对症治疗药物。ＥＡＭ法对轻、中、重度患者 ,采用ＩＣＳ每天 1次、2次、3次治疗 ,这种疗法在全国 39个城市、355家医院中开展 ,由 300名医生实施治疗 , 12000名患者接受治疗。通过治疗 ,大多数医院及医生亲自看到了治疗效果 ,这对推广应用ＩＣＳ疗法有重大作用。
