患者男性，33岁，因左肾挫伤、左肾周巨大血肿急诊入院，拟行左肾切除，肾周血肿清除术。术前BP120／68mmHg，P 92次／分，R 16次／分，一般情况较好，皮肤粘膜苍白，心、肺、肝等器官检查无异常体征，血常规、心电图结果均正常。
术前肌注安定10mg，阿托品05mg后入手术室，入室后因病人诉左腰部剧烈疼痛，侧卧困难，考虑呼吸、循环难于控制，故采用气管插管全麻。麻醉诱导采用静脉注射地塞米松10mg，咪唑安定4mg，芬太尼02mg，丙泊酚70mg，司可林100mg，待肌颤消失，呼吸停止后即行气管插管。置入喉镜后见声门三度暴露，三次插管均未成功。待呼吸恢复后改用逆行引导插管，利用硬膜外穿刺针作环甲膜穿刺，将硬膜外导管经穿刺针逆行通过声门抵达口腔，再将气管导管套于硬膜外导管外作引导，气管导管抵达声门仍不能通过。此时患者出现呼吸困难，口唇发绀，三凹征明显，SpO2从100%降至50%，心率降至40次／分，立即停止插管，面罩给氧，静注阿托品05mg，1分钟后呼吸心跳骤停，立即行胸外心脏按压，静注肾上腺素2mg，紧急气管切开插管控制呼吸，继续心脏按压，2分钟后又两次静注肾上腺素5mg，8分钟后心跳恢复为窦性心律160次／分，血压160／80mmHg，但瞳孔散大。立即冰帽头部降温，并静注速尿20mg、地米20mg、静脉滴注NaHCO2250ml、甘露醇250ml等纠酸、脱水治疗。20分钟后，自主呼吸恢复，听诊双肺有哮鸣音，给予氨茶碱0125g后好转，待病人各项生命指征恢复后，送ICU病房观察。后经纤支镜检查发现，咽喉壁粘膜擦伤，喉头充血水肿。
讨论
急性喉头水肿是气管插管全麻的严重并发症之一，如操作粗暴、导管过粗过硬、气囊压力过大损伤气道粘膜，以及体位不正、插管次数多或插管固定不好，使插管上下活动，均可增加创伤机会。而该患者出现急性喉头水肿的主要原因是反复多次插管刺激或插管动作粗暴，或插管困难反复探插损伤所致。本例虽然经三次插管未成功却造成这样严重的快速喉头水肿实属少见。因此，在进行气管插管前要充分估计插管的难易，做好充分准备，估计有插管困难时，可采用清醒气管插管。插管过程中一定要动作轻柔，在确实存在插管困难的情况下不要勉强为之，或暂停手术或及早气管切开，避免造成如此严重的后果。除此之外，麻醉医生要努力提高自己的技术，提高一次插管成功率。
(成都医学院第一附属医院麻醉科，四川 成都 610500)
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