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麻疹病人标准护理计划 |
| 来源： 作者： 发布时间：2007-07-04 |
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麻疹是由麻疹病毒引起的具有高度传染性的急性呼吸道疾病。临床上以发热、流涕、咳嗽、眼结膜充血，麻疹粘膜斑和全身红色斑丘疹为特征。多见于小儿，易并发肺炎。常见护理问题包括：①体温升高；②组织受损；③营养不足；④潜在并发症--支气管肺炎。
体温升高
[相关因素]病毒感染。
[主要表现]
体温超过正常范围，面色潮红，呼吸，脉搏增快。
病人主诉发热不适。
[护理目标]病人体温下降至正常，不适感减轻。
[护理措施]
评估发热的程度及自觉症状，采取相应措施。
卧床休息。
给予高热量、高蛋白、易消化的清淡饮食，嘱病人多饮水。
保持室内安静、空气新鲜，每天开窗通风3次，每次30分钟，温、湿度适宜。
每天测全温、脉搏、呼吸6次。
忌用醇浴，以免刺激皮肤影响皮疹透发及体温骤降引起末梢循环障碍。
体温在39.5-40℃以上者遵医嘱可酌情给予小剂量退热剂以防惊厥，烦躁不安者可酌情给予镇静剂。
做好眼、鼻、口腔的护理。可用3%硼酸水或生理盐水洁眼睛，滴0.25%氯霉素眼药水，每天2-4次，角膜溃疡者可用鱼肝油滴眼。鼻塞者，清除鼻腔分泌物后滴入1%麻黄素+呋喃西林液，每天3-4次。
[重点评价]
观察体温的变化。
不适感是否减轻。
组织受损
[相关因素]病毒及免疫复合物沉积在皮肤真皮表浅血管。
[主要表现]全身皮肤红色斑丘疹，口腔粘膜疹。
[护理目标]组织损害情况改善，表现为红肿减退，皮疹消退、皮肤无感染。
[护理措施]
观察组织受损的程度。
保持床褥干燥、平整、清洁、内衣需柔软，勤换衣裤。
每天用温水或朵贝液清洁口腔2次，每次进食后用温水清洁口腔。
及时更换尿片，大便后清洗臀部、会阴部，保持肛周及处阴清洁。
口唇或口角裂者，应局部涂以消毒石蜡油，口腔粘膜溃疡者，先以1%-3%的碳酸氢钠溶液清洗，然后局部涂以西瓜霜或冰硼散。
出疹期或退疹后常有皮肤瘙痒，应剪短指甲，以防抓破皮肤。皮肤瘙痒者遵医嘱搽炉甘石洗剂或外扑止痒粉。退疹后皮肤干燥者可涂以润滑油。
[重点评价]组织受损改善的程度。
营养不足
[相关因素]
厌食。
高热使机体消耗过多。
[主要表现]体重下降。
[护理目标]体重保持不变或略有增高。
[护理措施]
饮食护理：
根据具体情况，给予母乳，流质、半流质易消化，富于营养的食物。
少食多餐。
避免生冷、干硬、油腻、含刺激性调料的食物。
向家属做好宣教，不必忌口。
2．补充维生素A、B、C、D，防止维生素缺乏。
3．恢复期逐渐增加饮食的质和量，婴幼儿可给牛奶工混合奶，亦可给蒸鸡蛋、米汤、奶糕等。年长儿可恢复正常饮食。
4．每周测体重2次。
[重点评价]
病人饮食是否得到合理安排，每天进食量是否满足机体需要。
病人体重是否增加。
潜在并发症--支气管肺炎
[相关因素]
病毒侵犯呼吸道。
继发细菌感染。
[主要表现]原症状加重，高热持续或退热后体温再度升高，咳嗽，排脓性痰、气促，鼻翼煽动，口唇紫绀，肺部啰音。
[护理目标]不发生继发感染。
[护理措施]
监测生命体征，注意体温与出疹的关系、是否透疹，有无皮疹隐退等。
保持室内清洁，每天用0.5%的过氧乙酸喷雾空气消毒1次。
加强巡视，如病人出现高热、呼吸困难，紫绀或出疹不顺利，立即与医师联系。
呼吸困难者使其半卧位，帮助病人翻身，拍背，每天2-3次，以助痰液排出。
遵医嘱给予氧气吸入。
咳喘重者遵医嘱给予止咳祛痰药物或雾化吸入。
遵医嘱使用抗生素或激素治疗。
[重点评价]
病人有无咳嗽、咳痰、呼吸困难等现象。
体温变化是否得到监测，并维持在正常范围。
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