朱广卿 纪树国
【摘要】 目的 提高对结核性大叶性肺炎(或称大叶性肺炎型肺结核)的认识。方法 对10例结核性大叶性肺炎进行了综合分析。结果 10例患者均以急性发病形式起病， 9例表现为持续高热， 血象均低于10×109/L，胸部X线片均示肺叶分布的渗出性病变，且在短期内可有明显改变。全部患者均对抗生素治疗无效，治疗中病灶可于短期内显著增大，抗结核治疗后病灶则可于短期内明显吸收，且无空洞形成。结论 早期行经支气管壁肺活检(TBLB)和(或)支气管内膜刷检可助早期诊断和早期治疗。
【关键词】 结核，肺 肺炎 活组织检查
Analysis of lobar pneumonic tuberculosis Zhu Guangqing， Ji Shuguo. Department of Respiratory Medicine， General Hospital of Air Force， PLA，Beijing 100036
【Abstract】 Objective To heighten the awareness of lobar pneumonic tuberculosis(or tuberculous pneumonia or acute pneumonic tuberculosis). Method 10 cases with lobar pneumonic tuberculosis were reviewed.Result All the patients showed acute onsets and 9 of them had a continuous high fever， and their WBC was not found higher than 10×109/L.All of the patients' chest radiographs showed a consolidation in one or two lobars， and in 30％ of the patients pleural effusions were found. Significant roent genographic changes could occur in short duration. All the patients were not sensitive to common antibiotics， and the shadow could enlarge in short time. Exudative foci could be absorbed shortly after antituberculosis chemotherapy， and no cavitation was found. Conclusion An early transbroncho-lung biopsy (TBLB) and (or) brushing smear may be advantageous to early diagnosis and treatment of this illness.
【Key words】 Tuberculosis， pulmonary Pneumonia Biopsy
由于近年国内大城市流动人口增多，人群免疫力降低等原因，致使结核病发病率明显增高，一些不典型结核常出现在综合医院。我院自1995～1996年共收治结核性大叶性肺炎患者10例，现综合分析如下，以引起广大临床医师注意。
临床资料
1. 一般资料: 10例结核性肺炎(约占本院同期收治肺结核患者的11％，同期肺炎患者的2.0％)中，男3例，女7例，年龄15～72(25±17)岁;中学生3例，大中专生和战士各2例，部队干部、外地打工人员和老年各1例；青少年9例。2例有偏食习惯，均无吸烟、吸毒、慢性病及使用免疫抑制剂史，无明确结核病接触史。确诊前分别被诊断为大叶性肺炎、军团菌肺炎、耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)肺炎及支原体肺炎等。发病至入院时间3～60日(24.8±22.5日)，入院至确诊3～30日(10.1±7日)。
2. 主要症状和体征: 10例均起病急骤，其中9例体温39～40℃以上，1例37.6℃， 5例有明确受凉或劳累史， 9例有咳嗽，6例咯白痰或黄白痰， 2例伴血痰， 2例伴胸痛。1例入院前2个月双足红斑活组织检查(活检)诊断为结节性红斑，按皮肤病治疗。4例出现高热前有轻咳未引起重视。查体:有肺部实变体征者4例，有湿音者6例。PPD强阳性2例，一般阳性和弱阳性各2例，阴性4例。
3. 胸部X线及CT片: 10例入院前胸片(1～2次)均示大片或肺叶分布的渗出性病变，病灶位于左上肺3例，右上肺2例，右下肺2例，左中下肺和双肺各1例。入院后抗生素治疗过程中病灶短期(5～10日)明显扩大者4例。
4. 胸部B超: 3例下肺病变者于入院时或后出现患侧中等量胸腔积液。
5. 实验室检查: 10例血白细胞(WBC)(4.8～9.7)×109/L［(6.5±1.4)×109/L］，中性粒细胞(N)0.71～0.84(0.80±0.05)，5例血浆白蛋白(ALB)23～30g/L［(27±4 g/L)］，血沉(ESR)27～78 mm/1h［(50±16 mm/1h)］。痰查抗酸杆菌32次， 3次阳性。1例住院期间痰和血培养有表皮葡萄球菌生长及抗军团菌抗体LP 1∶320。
6. 纤维支气管镜(纤支镜)检查、经支气管壁肺活检(TBLB)和经纤支镜支气管刷检: 10例患者共进行了12次纤支镜检查，镜下见粘膜充血2例，病变肺相应支气管腔白色分泌物溢出1例，余均未见异常。活检病理发现干酪样坏死者6例(其中1例活检组织有抗酸杆菌， 2例同时支气管刷检找到抗酸杆菌)，上皮样结节或上皮样增生、小灶性坏死2例(均同时支气管刷检找到抗酸杆菌)，慢性炎症3例(1例再次TBLB病理确诊)。
7. 治疗和转归: 入院前有8例使用不同种类的抗生素(包括青霉素、红霉素、氧氟沙星、头孢氨苄、阿奇霉素、头孢他啶、去甲万古霉素、甲硝羟乙唑等)治疗3～30日不等，均未见效。入院后10例均接受了不同种类的抗生素治疗，其中使用青霉素+丁胺卡那霉素+舒氨西林和安噻隆+环丙沙星的2例体温下降，但病灶未见吸收; 4例抗生素治疗中肺部渗出病变明显增大。确诊结核并抗结核治疗1～2周后8例体温降至正常， 2例明显下降。7例抗结核治疗7～10日肺部病灶明显吸收， 1～3个月基本吸收或仅余少许淡斑点条索影。1例因病变范围大、确诊晚、有合并感染及体质差而使病情复杂，抗结核治疗后病情好转，但肺部病灶仅部分吸收。9例青少年均无空洞形成。1例老年因明显排菌转他院治疗而失访。
讨论
1993年全世界约有17亿人感染结核分支杆菌，新病例已超过800万，世界卫生组织估计2004年将增至1 200万［1］。从全球看，问题严峻，如不采取积极有效的防治措施，全球的结核病状态将会迅速恶化［2］。本文资料表明，1995～1996年本院共收治肺结核93例，其中11％(10/93)以大叶性肺炎收入院，占本院同期肺炎入院人数的2.0％(10/493)。国外一组151例的社会获得性肺炎病原学分析结果表明，69例被确认为单一病原体感染者中有3例(1.99％)为结核患者［3］，与本组比例相似。有人将严重的社会获得性肺炎同需要住院的一般肺炎分开，由结核分支杆菌所致肺炎被列入前者之中［4］。从本文资料分析结果来看，今后可能还会有大量肺结核患者进入综合医院，特别是以大叶性肺炎入院，其中30％病重或病危，更具有较大的危险性，充分提高医务人员对该病的警惕和认识将是非常有益的。有多种因素可导致一种传染病的发生，如病原体发生突变;疾病向新地区扩散，侵袭新的人群;宿主生活条件发生重大变化;宿主免疫力发生明显变化及滥用抗菌药物有利于耐药菌选择性生长等。有人认为结核病发病率上升与许多地区艾滋病流行、城市社会状况恶化、结核病控制规划倒退等因素有关。我国结核病发病为边远地区显著高于沿海，乡村显著高于城市［5］。近年许多边远地区人口进入城市，这些人缺乏系统预防免疫，且部分可能是传染源;城市人口生活节奏紧张， 使部分人口免疫力下降。如本文5例ALB明显降低， 5例为大中学生，可能与他们的生活紧张及抵抗力下降有关。可见加强流动人口管理和预防，保护易感者将可能使本病发病率降低。
渗出型肺结核在结核分类中属于Ⅲ型肺结核，以渗出病变为主，同时可伴有少量增殖性和干酪性病变。纯渗出性肺结核，如结核性肺炎很少见，它不是干酪样肺炎，渗出性病变是机体过敏性占优势、抵抗力差的表现，临床中毒症状较重［6］。基本表现为组织充血水肿，随之有中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞浸润和纤维蛋白渗出，可有少量上皮细胞和多核巨细胞，抗酸染色可发现结核分支杆菌［7］。本型结核不同于干酪性肺炎，后者病变为干酪性坏死，较易形成空洞，空洞常为多发，并可相互融合［8］。本文10例患者的X线均表现为大片或肺叶分布的渗出性病变，病变变化快。90％患者为青少年，起病急骤。50％有受凉或劳累病史，临床表现以高热、咳嗽、咯痰为主，酷似大叶性肺炎而在入院前后给予各种抗生素治疗。但从本文资料分析仍可见以下特点与一般细菌性肺炎不同:(1)尽管90％有高热，10例WBC均低于10×109/L，仅表现为中性粒细胞增高;(2)50％有未被重视的轻度呼吸道症状或被误诊为单纯结节性红斑而按皮肤病治疗;(3)均对各种抗生素不敏感，治疗期间病灶可短期明显扩大;(4)尽管胸片表现为大片渗出性病变，其中60％病灶位于上肺，为结核好发部位。30％位于中下肺者均伴有在一般肺炎不常见的中等量胸腔积液。1例老年患者为双肺病变，均不同于一般肺炎。国外认为，对于那些病情严重而需要及早做出确切诊断的患者，应行经纤维支气管镜的套管保护刷检或支气管肺泡灌洗，认为这种方法敏感、特异、安全、且易为患者接受。本文10例患者经TBLB和支气管内膜刷检，80％获得了病理学和(或)细菌学依据。10例患者32次痰查抗酸杆菌仅2例共3次阳性。由此可见，对可疑病例痰查抗酸杆菌不可忽视，应尽早行TBLB和支气管内膜刷检，必要时多次行该项检查是早期诊断的较好方法。从本文10例患者的PPD试验及ESR结果分析，其结果仅供参考;而肺部音也不宜作为肯定或否定肺结核的依据。2例未找到病理和细菌学依据者，根据上述临床特点及早给予抗结核治疗， 1～3个月后肺部病灶均基本吸收，仅余少许淡斑点条索影。可见对临床高度怀疑该病且一般抗生素治疗无效的病例，及早给予诊断性抗结核治疗将是非常有益的，以免延误治疗时机。
在渗出型病变肺组织结构大体完整，血供丰富，当机体免疫力提高特别是经有效化疗，病变可以完全吸收而不留痕迹，轻微干酪坏死或增生型病变也可经化疗吸收、缩小，仅遗留细小的纤维疤痕［7］。本组病例的治疗结果表明，对渗出性肺结核及早抗结核治疗可获得理想的效果，而延误治疗则可能使病情进展，体质进一部下降及合并其他细菌感染，为治疗带来较大困难，也较难达到理想的治疗效果。所以，对那些使用丁胺卡那霉素、环丙沙星等有一定抗结核作用的药物后，临床症状有一定改善，而病灶无明显吸收或增大者，特别是青少年，应及早行TBLB和刷检，以便及早确诊和治疗，减少传染机会和住院时间，改善预后。
作者单位：100036 北京 空军总医院老年病呼吸科(朱广卿)，呼吸内科(纪树国)
参考文献
1、Raviglione MC， Snider DE， Kochi A. Global epidemiology of tuberculosis: morbidity and mortality of a worldwide epidemic. JAMA， 1995，273:220-226.
2、Bates JH. Tuberculosis chemotherapy. The need for new antituberculosis drugs is urgent. Am J Respir Crit Care Med， 1995，151:942-943.
3、Bates JH， Campbell GD，Barron AL， et al. Microbial etiology of acute pneumonia in hospitalized patients. Chest， 1992，101:1005-1012.
4、Niederman MS， Bass J JB， Campbell GD， et al. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia:diagnosis，assessment of severity， and initial antimicrobial therapy. Am J Respir Crit Care Med， 1993， 148:1418-1426.
5、王雪静， 游晓青. 我国不同地区结核病疫情不均衡性的分析. 中华流行病学杂志，1994，15:156-159.
6、朱贵卿主编.呼吸内科学.北京：人民卫生出版社，1984.341.
7、戴自英主编.实用内科学.北京：人民卫生出版社，1996，10，223.
8、朱贵卿主编.呼吸内科学.北京：人民卫生出版社，1984.342.
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