血栓栓塞初期 治疗属支持性。若胸痛严重可使用止痛剂。虽然焦虑往往很明显，但宜慎用镇静剂，尤其是巴比妥酸盐类制剂。如果出现低氧血症(PaO2 < 60~65mmHg)，尤其有心排出量降低者，应作氧疗。可作持续吸氧，通常采用面罩或导管，吸入氧浓度应能使PaO2 和SaO2 升至正常(85~95mmHg和95%~98%)或尽可能接近正常水平(PaO2 ≥60mmHg)。
临床表现提示肺动脉高压和急性肺心病者，尤其正在进行诊断性检查(如肺扫描或肺动脉造影)期间，使用β-肾上腺素能激动剂有助于维持组织灌流，因为此类药物有肺血管扩张和强心作用。可用异丙肾上腺素2~4mg/L加于5%葡萄糖溶液作持续滴注，在连续ECG监护下，使滴注速度调整到能维持收缩压90~100mmHg。多巴胺和去甲肾上腺素亦成功地用于治疗肺栓塞并发低血压。适当药物治疗可有效地消除和防止室上性心动过速(参见第205节)。在急性低氧血症期应避免使用洋地黄，除非有绝对需要(如严重心率不齐或心力衰竭)。洋地黄作静脉注射开始时需用小剂量(地高辛0。25~0。5mg)。对怀疑急性肺心病引起血流动力学障碍者，应通过连续动脉血气和血流动力学参数的测定观察治疗反应。可采用血流导向的气囊(Swan-Ganz)导管测定肺动脉压和楔压，以及混合静脉血氧饱和度和/或血氧含量，并对心输出量作热稀释法测定。
大范围肺栓塞后尤其是伴有低血压者，或栓塞范围虽不广泛，但有心肺疾病伴有低血压者，可考虑肺栓塞切除术和溶栓治疗。
溶栓治疗目前已作为栓塞切除术的替代疗法，适用于大范围肺栓塞而不并发低血压，或用中量血管加压药能维持收缩压在90~100mmHg者。链激酶，尿激酶和组织血浆酶激活剂(TPA)能增强血浆酶原转换成血浆酶，并增强活化纤维蛋白溶解酶，溶栓治疗的禁忌证包括颅内疾病，脑卒中未超过2个月，任何部位的活动性出血，原有出血性素质(如肝或肾功能障碍)，妊娠，严重或进行性高血压(舒张压>110mmHg)，10天内曾作手术，后者是溶栓治疗的主要限制。
如果病人已使用肝素，在开始纤维蛋白溶解治疗前，应使部分促凝血酶时间降至正常对照的2倍以下。事先用琥珀酸钠氢化可的松100mg，静脉注射，然后每12小时重复注射1次，可减轻链激酶的过敏和发热反应。在测定纤维蛋白原和凝血酶时间的基值后，缓慢静脉注射链激酶25万u(30分钟以上)，继而持续输注10万u/h，连续24小时治疗。经3~4小时后，纤维蛋白原水平应接近正常对照，而APPT，凝血酶时间，或优球蛋白溶解时间延长，提示纤维蛋白溶解。如果不出现明显变化，表明病人对链激酶耐药，需用其他溶栓治疗。尿激酶首次剂量为4400u/kg，静脉注射10分钟以上，随后以每小时4400u/kg连续滴注12小时。TPA可用50mg/h静脉滴注2小时。如果重复动脉造影未见血块溶解，且亦无出血性并发症影响进一步治疗，则可在随后4小时加用40mg(10mg/h)。输入溶栓剂后，APTT值应降至正常基线值的1。5~2。5倍，然后再开始无负荷剂量的肝素维持性输注。所有接受溶栓治疗者出血危险性均增加，尤其是近期手术伤口，注射部位，有创性操作部位和消化道出血。因此宜避免有创性操作。常需要加压包扎以阻止渗血；严重大出血则需停止溶栓剂，并给予冷冻或新鲜血浆。此外即刻用氨基乙酸5mg静脉注射，然后以1g/h维持滴注可有效地逆转纤维蛋白溶解状态。
肺栓塞切除术适用于大范围肺栓塞发生后，收缩血压≤90mmHg，排尿量≤20ng/L和PaO2 ≤60mmHg持续达1小时。应在栓子切除前作血管造影，以证实肺栓塞的诊断，并继以下腔静脉阻断和静脉注射肝素治疗。大范围肺栓塞造成心跳骤停通常的复苏措施往往无效，因为肺脏的血流受阻塞。在此情况下，在肺栓子切除术前，紧急进行部分(股静动脉)旁路手术，可挽救生命。
采用过滤器的下腔静脉部分阻断手术在下述情况时应予考虑：抗凝治疗禁忌者；虽已进行足量的抗凝治疗，但仍反复出现栓子；脓毒性盆腔血栓性静脉炎，经抗生素和肝素治疗无效，以及配合肺栓塞切除治疗。过滤器通过导管经颈内或肾静脉导入。下腔静脉阻断的最合适部位为肾静脉入口的紧下方。接受腔静脉阻断治疗者，在处理深静脉栓塞后，需抗凝治疗至少6个月。
防止进一步血栓形成和栓塞 继续治疗的重点是防止血栓进一步发展和栓塞形成。可用肝素作静脉注射，4~6小时1次，或用输液泵作连续静脉滴注。但是出血性疾病或有活动性出血部位均为肝素治疗的绝对禁忌证；脓毒性栓塞通常亦为禁忌证。有证据表明，肝素持续滴注可减少出血性并发症，因为避免间歇性静注引起的肝素血浓度出现高峰和低谷。
快速静注肝素负荷剂量(100u/kg)后，如果采用间歇给药方法，则肝素的剂量需能维持部分促凝血酶原激酶时间(APTT)达对照值的1。5~2倍。最初24小时内达到治疗作用的APTT非常关键，否则静脉血栓栓塞的复发率高。开始治疗后，可每4小时复查APTT。可追加肝素静注以达到足够的APTT，随后调整静滴滴速(表72-3)。如采用持续滴注，则维持剂量通常为每小时10~15u/kg。一旦持续滴注达到治疗水平，需每日1~2次复查APTT。
可在肝素治疗的第一天开始口服华法林。口服华法林与肝素注射可重叠5~7天直到INR达治疗范围7天以待华法林起作用。第一天口服华法林10mg，随后调整每日剂量，以保持凝血酶原时间在正常对照的2。0~3。0倍范围内。老年人对华法林高度敏感。
抗凝治疗的疗程需根据病情个别调整。对于病因明确且属可逆性者(如手术后)，抗凝治疗可在2~3个月后停止。否则，抗凝治疗可根据经验维持3~6个月。对慢性疾病有血栓栓塞高发因素者需要考虑长期抗凝治疗。
|
