杨金梅，杨 帆，刘小琨
细支气管肺泡细胞癌( bronchioloalveolar carcinom a，B A C ) 是一种相对少见的肺肿瘤，是肺癌的一种特殊类型，是指生长在细支气管和(或) 肺泡的原发性肺癌。其影像表现复杂，诊断困难，误诊率高。本文总结15 例B A C 患者X 线、C T 表现，分析临床表现和CT 征象，以期提高对肺泡细胞癌的发现和诊断。
1 资料与方法
1.1 一般资料 搜集我院自1997 年C T 检查以来经病理证实为B A C 患者15 例，男7 例，女8 例，年龄47 ～71 岁，平均62 岁。主要临床表现:11 例因咳嗽、咳痰就诊，其中伴咯血5 例，病初不规则发热2 例;3 例因胸闷、气促、呼吸困难就诊;1 例因锁骨上淋巴结肿大就诊，摄片发现两肺弥漫性病变。无明显咳大量黏液泡沫痰或胶冻样痰。
1.2 影像检查方法 均行胸部X 线检查，C T 平扫检查，局部病灶薄层3 ～5m m 扫描，C T 机为G E SY N ER G Y 。
1.3 诊断方法 手术7 例，胸腔积液检测癌细胞1 例，肺穿刺活检6 例，锁骨上淋巴结穿刺活检1 例。
2 结果
15 例患者中，6 例为肺炎型，表现为两肺弥漫性渗出性病灶，1 例伴锁骨上淋巴结肿大。X 线摄片发现支气管充气征2 例，C T 平扫均见有支气管充气征，血管集束征3 例。7 例为孤立肿块型，位于右下肺背段2 例，右肺上叶2例，左肺上叶2 例，左肺下叶背段1 例。肺肿瘤位于肺外围或胸膜下，密度不均匀，肿瘤边缘不规则呈星形或分叶状，边缘有毛刺，C T 显示胸膜尾征4 例，空泡征1 例，肿块内有条状充气支气管征2 例，血管集束征4 例。多结节型2 例，1 例为两肺不对称、不均匀分布、大小不等结节，结节大小0.5 ～3.0cm ，结节有融合趋势， CT 显示胸膜尾征和条状充气支气管征。另1 例为右侧粟粒状病灶，左侧大量胸腔积液，纵隔明显移位，但C T 检查未见明显肿块影。
3 讨论
3.1 B A C 的定义和分型 B A C 病因不明确，到目前为止，B A C 其来源尚有分歧，多数学者认为起源于细支气管和肺泡上皮，认为是腺癌的一种特殊类型，是一种分化较好的腺癌，占原发性肺癌的2% ～5% 。国外报道近年来其发病率有增加趋势，在原发肺癌中可占24% [1] 。B A C 大体形态分为单发结节型、多结节型和实变型3 种。根据肺组织结构及细胞形态不同分为4 型，即肺泡细胞型、乳头状型、黏液细胞型和混合型。根据电镜超微结构特征，BA C 可按其组织发生分为C lara 细胞型、肺泡细胞型、黏液细胞型和混合型[2] 4 型。B A C 的X 线、CT 分型各文献报道不一，大多数文献把它分为3 型( 孤立结节型、肺段或肺炎实变型、弥散结节型) ;也有文献分为2 型( 单结节型、肺叶炎症或弥散结节型) ;认为大叶实变型为弥漫浸润型的一个特殊类型，是大小不一的多个结节聚集在病变区产生慢性大叶性实变的表现。近年来多数学者认为B A C 开始是单个病灶，弥散结节型为病变在两肺产生转移的结果[3] 。
3.2 对B A C 临床表现的认识 BA C 发病率低，大多数患者临床表现以咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛多见，与其他肺癌临床表现相似，无典型的临床表现和特异性影像征象，易误诊和漏诊。文献报道咳大量黏液泡沫痰或胶冻样痰为B A C 特征性表现，很多临床医师据此诊断B A C ，但本组患者中无一例咳大量黏液痰。姚扬伟等报道的30 例肺泡细胞癌临床表现分析中仅有1 例咳大量黏液痰[4] ，原因有待进一步研究。
3.3 对B A C C T 征象的认识 肺泡细胞癌比较突出的C T征象是空泡征或( 和) 细支气管充气征， 其出现率高达76.3% ，高于其他类型的肺癌29.0% [5] 。这主要与肿瘤生长方式有关，肿瘤细胞起源于细支气管和肺泡上皮，肿瘤细胞沿肺泡壁及间隔生长，并循肺泡孔或支气管播散，肺正常结构未被破坏，肿瘤分泌的黏液充满肺泡，常可见支气管气相和空泡征，空泡是肿瘤组织中残留的正常或气肿的肺组织、坏死组织及扩张的细支气管。本组病例出现率为66.7% (10 /15) ，6 例实变型出现率为100% 。肺泡细胞癌的众多C T 征象中，胸膜牵引征发生率较高，与其他类型肺癌相比较，两者在统计学上差异有显著性[5] ，可能与B A C经常发生在先前存在的肺瘢痕的基础上且B A C 有促进结缔组织生成作用有关。本组9 例孤立或多发结节肿块中出现胸膜牵引征5 例，出现率为55.6% (5 /9 )。但胸膜牵引征不是肺泡癌的特殊征象，其他类型肺癌、感染性病变、良性结节病变均可出现。肺泡细胞癌其他C T 征象如毛刺、分叶、锯齿或棘状突起、血管集束征等出现率也较高，但与其他类型肺癌无明显差别，是与其他良性病变及炎性病变的鉴别要点。
3.4 BA C 的诊断 (1) B A C X 线诊断价值有限，单发结节或肿块型与其他周围型肺癌鉴别困难，实变型X 线表现与一般肺炎非常相似。(2) 纤支镜检查阳性率不高，与B A C的起源及纤支镜的局限性有关。本组无一例经纤支镜检查而诊断。(3) C T 引导下经皮肺穿刺活检，由于C T 定位准确，更易取得病变组织，因此，阳性率很高。本文有6 例经肺穿刺活检而诊断。(4) BA C 常并发胸腔积液和淋巴结肿大，因此，胸腔积液检测癌细胞以及淋巴结穿刺活检也不失为重要的检查方法。本文1 例大量胸腔积液患者，经抽胸腔积液后，找到腺癌细胞而确诊。1 例锁骨上淋巴结穿刺活检而证实。(5) 孤立结节型B A C 可靠诊断方法为手术，本组7 例均是通过手术而诊断，同时达到治疗的目的。
3.5 鉴别诊断 主要与如下疾病鉴别:大叶性肺炎、粟粒性肺结核、肺泡蛋白沉积症、转移瘤等。本组病例中，5 例实变型病程中诊断为大叶性肺炎，1 例实变型误诊为肺泡蛋白沉积症，1 例多结节型误诊为粟粒性肺结核，另1 例多结节型诊断为转移瘤，7 例孤立结节型分别误诊为周围性肺癌和炎性假瘤等。
总之，肺泡细胞癌的临床表现不典型，影像表现复杂，因此，B A C 的诊断应是多种方法的综合， BA C 最终确诊需要病理诊断。
【参考文献】
1 史河水.细支气管肺泡癌的C T 诊断与误诊.临床放射学杂志，2000，19(1) :38.
2 胡吉波.细支气管肺泡细胞癌影像表现与病理对照研究. 中国临床医学影像杂志，2003，14(1) :19.
3 荣独山.X 线诊断学.上海:上海科学技术出版社，1993，141.
4 姚扬伟.细支气管肺泡细胞癌30 例临床分析.临床内科杂志，2002，19(5) :379 .
5 蔡祖龙.孤立型细支气管肺泡细胞癌的C T 诊断.中华放射学杂志，1994，28(1) :21 - 22 .
作者单位: 210039 上海，上海梅山医院放射科
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