肺癌先分期后治疗

    笔者曾遇到这样一位病人，右肺下叶有5×6厘米分叶状肿块，气管镜检查病理诊断为腺癌，很快在一所三甲医院的胸外科进行手术切除，应该说手术是成功的，但术后两周发现肝内有多发转移病灶，最大的有4×3厘米大小。虽然术后作了介入等治疗，最终仍无力回天，病人花费6万多元医药费，又受开胸手术的创伤和痛苦。本例病人的教训是深刻的。如果病人在术前进行全面分期检查，能发现肝内已存在的转移病灶，当时病期已是IV期，不必进行手术治疗，首选化疗是正确的选择。

    目前肺癌分期结果对治疗手段的选择，国内外肿瘤界已有共识。对于早期病人(IA、IB、IIA、IIB期)首选手术治疗，如病人因医学原因不能接受手术或本人拒绝手术，可选择根治性放射治疗。对于晚期病人(IV期)以化疗为主，放射治疗是姑息性的，不宜作手术治疗。中晚期病人(IIIA、IIIB期)比较复杂，IIIA期病人中有一部分仍可以手术，但IIIB期病人不适合手术，目前临床上大多采用放疗和化疗来根治，或先作化疗、放疗，再进行病情评估，是否可以手术。这一部分病人是门诊最常见的群体，而早期病人常常是体检发现或因其他病住院常规检查发现的。小细胞肺癌常用美国退伍军人管理局系统医院提出的分期方法——分局限期病变或广泛期病变两种，主要采用化疗和放射治疗。近年来手术也介入到小细胞肺癌治疗当中。采用非小细胞肺癌的TNM分期方法。根据病期不同，疗效也有明显区别。非小细胞肺癌I期病人的五年生存率60%～80%，II期病人为40%～60%，III期病人为10%～30%，IV期病人五年生存率不到1%。随着病期变晚，生存的比例越来越小。局限期小细胞肺癌的二年生存率超过20%，而广泛期病变的病人不足10%。这些材料不仅医生心中有数，也应该让家属甚至病人有所知晓。

    肺癌的分期措施主要有两方面，一是对肺癌常见的转移部位进行检查，如：纤维支气管镜检查，不仅可以活检或刷片，对诊断能否手术有重要意义，而且对隆突是否固定、支气管受压情况也可了解，是拟诊肺癌病人常规检查项目(有禁忌症例外)。胸部正侧位片和CT片，对肺内和纵隔转移淋巴结有重要意义，头颅核磁共振或CT检查，对脑转移能及时发现。通过超声波检查，对肝、腹膜后淋巴结和肾上腺转移灶全方位观察，显示是否有转移病灶。上腹部这些脏器在作胸部CT检查时往下多扫几个层面，到肾上腺平面，可以和超声波检查相互印证，更为可靠。骨转移也是肺癌常见的转移部位，通过同位素骨扫描，可以发现同位素浓聚，提示转移的可能。骨髓转移与骨转移是不同的概念，通过骨髓穿刺或活检可以明确诊断。正电子发射断层扫描(PET)检查费用昂贵，也存在假阳性，目前国内尚未普及，不能作为常规检查项目。纵隔镜检查对纵隔淋巴结转移有肯定价值，但属于有创伤的检查，病人不轻易接受。

    肺癌分期措施的第二方面是评估脏器功能情况，对病人下一步治疗手段的选择很重要。主要内容包括：详细的病史和体格检查，肝肾功能，肺功能，心电图，血细胞分析，血电解质，酶学和肿瘤标志物等项目。在病史中特别要重视肺癌的肺外症状，如骨关节症状，内分泌改变等。体检时应仔细检查颈部和腋窝淋巴结是否肿大，下肢胫骨下端是否有压疼。对体表转移灶临床体格检查即可作出诊断。对小细胞肺癌来说，肿瘤标志物NSE和ProGRP升高有诊断和预后价值，但不能作为分期的依据。其他肿瘤标志物如：CEA、LDH、CYFRA21-1、TPA等特异性更差，也不是分期检查的项目。

    近年来肺癌的分期措施不断发展，出现不少基因、分子水平的测定方法，目前比较肯定的项目有P53基因、RB基因、erB-2、表皮生长因子受体和基质金属蛋白酶。但这些尚未作为常规项目，有待国际肺癌分期机构的确认与推广。