一、病历摘要
患者女，38岁。因干咳，气急，低热1个半月，于1984年9月21日入院。9月12日X线胸片示二肺细粟粒及网状阴影，拟诊粟粒型肺结核，肺泡癌不除外。胃痛史20年，胃痛加剧半年，入院前外院胃镜诊断“浅表性萎缩性胃炎”。1977年人工流产1次，附件炎3年。常有下腹部隐痛和赤带。1979年足月产一女婴。1980年5月起带节育环。近2个月来月经周期缩短（由30d缩至20d），经期延长（由3d延至7～10d）。末次月经为9月5日。查体：体温37℃，呼吸24／min，血压130／80mmHg（17.3／10.7kPa）。神志清，表情痛苦，动辄气急，无鼻翼扇动及发绀，腹股沟扪及二枚黄豆大淋巴结，二肺闻及湿性啰音，心率102／min，律齐，肝肋下1.5指，质软，无压痛，脾触诊不满意。腹部移动性浊音存在，下肢轻度压痕。实验室：血红蛋白140g／L，白细胞9.2×109／L，分类正常。肝、肾功能，尿常规、蛋白电泳和血浆蛋白测定正常。痰脱落细胞、结核杆菌和真菌均阴性。腹水色黄为渗出液，脱落细胞阴性。9月26日动脉血（吸氧时） PCO23.44 kPa（25.8 mmHg）PO210.3kPa（77 mmHg） OT 1∶10 000为5mm×6mm，入院后给予异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇化疗及利尿、抗感染治疗，吸氧，无效。10月起气急加剧，出现血丝痰、关节痛、腹围增大。入院后曾有胃痛发作，黑便。妇科查宫体大小正常，居中活动，左侧未触及明显肿块，右侧触及结节状肿块，穹窿未触及肿块。尿半定量妊娠试验法绒毛膜促性腺激素（hCG）625U／L（正常312U／L），妊娠试验（+），血清放射免疫法β-hCG 8.6 ng／L（正常5.1 ng／L）。10月8日以绒癌肺转移给予化疗（氟尿嘧啶，放线菌素D（更生霉素），长春新碱，氮芥）无效。极度气急，动脉血PCO24.4 kPa（33 mmHg）PO28.40kPa（63 mmHg）。心率132／min，呼吸30／min，背部啰音增多，病情加重于10月30日抢救无效死亡。
二、临床讨论
医师A：本例特点，生育年龄女性；咳嗽气急伴血痰；胃病史20年，近半年加剧，胃镜查为“浅表性萎缩性胃炎”，有黑便史；有人工流产史，附件炎，下腹隐痛、赤带，月经周期缩短，经期延长；阳性体征：动辄气急，腹股沟触及二枚黄豆大淋巴结，二肺闻及湿啰音，肝肋下1.5指，腹移动性浊音存在。妇科检查除右下腹似及肿物外，无其他发现。血清β-hCG升高，X线胸片二肺粟粒阴影。诊断考虑有以下几种可能：
（1）粟粒型肺结核。但抗结核治疗效果差，痰检结核菌阴性，若为原始耐药性或非典型分枝杆菌感染，发展规律又不相符。
（2）肺泡细胞癌。但无大量水样痰，痰脱落细胞阴性，可能性不大。
（3）胃恶性肿瘤。①胃肉瘤：包括平滑肌瘤和淋巴瘤，与胃镜检查所见不符。②胃癌：与萎缩性胃炎有密切关系，某些病例可转移到肺和卵巢，影响生殖细胞时，血、尿hCG可阳性。因此本例若为胃癌，肺、盆腔转移不能除外。
（4）女性生殖系肿瘤肺转移。①妊娠性绒癌，好发于生育期妇女，可继发正常或不正常妊娠。首次妊娠至发病的间隔时间不定。本例相隔5年。有阴道不规则出血，血、尿hCG升高，但妇科检查不支持。②异位绒癌：指子宫以外器官或组织绒癌。较多见于卵巢，其余纵隔、腹膜后、腹腔、盆腔、脾、食管、胃、膀胱、肾及颅内等处。绒癌可较早通过血道转移，最常转移为肺。往往病灶不大，但转移广泛，发展迅速可短期死亡。故本例考虑为转移性肺癌。原发灶为卵巢绒癌可能性大，转移至肺、胃，出现一系列呼吸道和消化道症状。
医师B：根据病史、体征、X线胸片及实验室特点考虑以下几种疾病：
（1）急性粟粒型肺结核。但起病慢，X线胸片粟粒影分布不均匀，四化治疗无效，故不像。
（2）肿瘤。①原发性腺癌或支气管肺泡癌，肿瘤一般不发热，典型者有大量水样痰，进行性呼吸困难，痰找到癌细胞，本例起病有发热、痰未找到癌细胞，故也不像。②转移性，肺内转移癌常见。但粟粒转移癌少见。X线检查常误为结核。转移癌结节较结核结节大，密度高，边缘不整，大小、分布不均匀，肺门淋巴结常肿大，结合本例想到绒癌肺转移。绒癌肺转移占64.8％～82.5%。都有不正常或正常妊娠史。X线典型表现呈棉球样。本例无阴道壁转移，足月产5年后产生绒癌较少，故不太像。虽hCG升高，对滋养细胞瘤诊断和治疗都具有特殊意义，但hCG升高并非滋养细胞肿瘤所特有。妇科癌瘤，甚至男性睾丸癌、畸胎瘤、胚胎性肿瘤也可升高，但非滋养细胞恶性肿瘤的hCG常是中等水平（<800U／L）且不稳定。本例尿hCG 625U/L，故可能为非滋养细胞肿瘤。患者有胃病史20年，胃病加剧半年。住院时胃痛发作，有黑便史。胃镜诊断“浅表萎缩性胃炎”，但此型胃炎很少有黑便。国内文献有少数报道原发癌位于胃。胸片X线表现呈粟粒型转移，因此本例考虑为胃癌肺转移及腹膜转移可能性大。
妇产科医师C：本例为以呼吸系症状为主，肺部X线呈广泛粟粒阴影改变的病例。虽经积极抗结核治疗，病情仍进行性恶化，曾有黑便史，尿和血β-hCG均轻度升高。本例临床表现不像绒癌，绒癌肺转移灶大都为绒球状结节阴影，弥漫性粟粒阴影少见。另外如此明显和广泛的病变，β-hCG仅为轻度升高，因此对本例作绒癌的诊断应十分谨慎。此外还应考虑“异位激素”（ectopic hormone）的可能，文献报道男性或非妊娠女性的血清中出现胎盘蛋白及其特有的亚单位提示其体内有赘生物，这些胎盘蛋白包括胎盘泌乳素（hpL），hCG及胎盘碱性磷酸酶（PAP），以hCG为例，在肺、消化道如胃、胰腺、胆道、肝、结肠及直肠的肿瘤都可以有血清的hCG或β-hCG的升高。从本例看肺癌的可能性很大，胃癌的可能性也有，绒癌的可能性较小。
医师D：同意上面分析。本例不像粟粒型肺结核，也不像细支气管肺泡癌。患者曾行人工流产，常有下腹部隐痛，特别是妊娠试验阳性，血、尿β-hCG均有明显增高，应考虑绒癌肺转移可能。但胃癌肺转移亦不能排除，至于β-hCG增高，可能为异源激素所引起的表现。最后确诊得依靠尸体解剖病理证实。
三、病理解剖结果
医师A：成年女尸，身长158cm。四肢、前胸壁及腹部可见散在的出血点，芝麻至黄豆大小。脐部左侧及右上臂有片块状青紫色出血。发育可，营养差，极度消瘦，皮色苍白无黄染，浅表淋巴结不肿大。腹腔内有恶臭的血性积液3 000ml，尚澄清，底部沉淀为黄白色稠厚的液体，腹膜粗糙失去光泽，表面似“砂皮状”，局部可见小出血点。大网膜干燥，表面无光泽。色暗黄，粒状脂肪组织皆硬韧。肝脏表面呈青砖色，质软。胸腔内亦有血性积液，性质与腹腔相似，右胸腔积液1 100ml，左侧500ml。
两肺胸膜较干燥，表面粗糙，有散在出血点，色白，胸膜较厚。左肺柔韧感，肺剖面可见明显水肿，左肺上叶组织较实。略呈花斑状。右肺叶间胸膜粘连，剖面可见泡沫状液体流出，肺质地略实韧，肺门淋巴结轻度肿大。镜下显示肺血管内、淋巴管内广泛癌栓，广泛间质纤维增生，广泛癌组织浸润。实变结节状的肺组织为腺样肿瘤组织呈团巢状分布，肺小动脉内可见瘤栓。
胃体积明显缩小，腔内无明显出血，黏膜皱襞清楚，于小弯侧距幽门5cm处有2个溃疡。远离幽门窦的溃疡其大小为1.5cm×1.0cm，溃疡底极薄，易被扯破，其底存在有少量渗出物，无出血，边缘略隆起，似“火山口”状，切面。壁为白色致密组织，胃壁各层结构不清。另一近幽门之小溃疡为0.8cm×1.2cm×1.0cm。边缘模糊不清，黏膜无明显隆起，切面点为白色致密组织。溃疡处组织镜下示，胃黏膜明显间变，腺上皮细胞明显异形，核大深染，细胞排列呈条索或小腺腔样，多数排列松散，有的呈巢状、片状、腺组织明显失极性，这种异形细胞已浸润至黏膜下层、肌层和浆膜层。溃疡边缘的黏膜及黏膜肌明显纤维化并形成纤维瘢痕。胃幽门上、下淋巴结、胰上淋巴结均可见上述异形的细胞转移。大网膜及肠系膜可见小结节状白色组织，镜下均为转移的肿瘤细胞。
肝脏重925g，质地极软，包膜呈青砖色。切面棕黄色，质软，结构致密如泥样，肝小叶结构不清。肝细胞镜下显脂肪变性，肝细胞间可见成堆存在的圆形小核深染的髓外造血细胞。
心脏重220g。心脏层粗糙，可见少量出血点，右心室壁厚0.2cm，心肌质地软，左心室壁厚0.8cm，心肌色淡红，各瓣膜均未见赘生物及其他异常，冠状动脉开口通畅，左前降支内膜见少量脂斑，血管壁弹性较差。
左、右肾各重125g。包膜光滑，易剥离，表面可见局灶淤血及小灶性出血。肾皮质肿胀，肾盂黏膜可见散在小出血点。两侧肾上腺均肿大；左侧肾上腺与周围组织粘连，切面结构不清，实质内有出血及白色致密组织，镜下示转移之肿瘤组织，形态与胃之肿瘤形态相似。右侧肾上腺外形清楚，切面部分髓质结构模糊，亦有少量出血，组织白色致密，镜下亦为转移的肿瘤组织。
子宫及附件：卵巢明显增大，两侧大小均为7.5cm×5.5cm×5cm，表面光滑，无明显结节，质硬，色灰白，切面为致密的灰褐色组织。镜下可见卵巢组织间有不明显腺腔排列的肿瘤组织，多数呈条索状排列，分布较弥漫。卵巢间质血管内可见瘤栓。子宫体正常大小，内膜平滑，镜检无异常发现。
椎骨骨髓疏松，色灰褐，在红髓内可见散在的白色点状致密组织，呈弥漫分布。切片显示白色致密组织为转移的肿瘤组织，形态与上述相同。
病理诊断：①胃幽门小弯侧溃疡型低分化（Ⅲ～Ⅳ级）腺癌，转移至：胃幽门上、下淋巴结、胰上淋巴结；大网膜及腹膜；肺；胸膜及右心包脏层下，主动脉外膜，双侧卵巢及双侧肾上腺；骨髓。②腹腔血性积液3 000ml，右胸腔积液1 100ml，左胸腔积液500ml。③肝细胞重度脂肪变，肝细胞坏死，髓外造血。④肾盂黏膜点状出血。死亡原因：恶病质及呼吸功能衰竭。
四、病理讨论
医师A：尸解发现，胃小弯幽门区有两个相近的小溃疡，一个底深，壁薄，黏膜边缘微隆起，该处黏膜下层及肌层均可见低分化的腺癌组织，并弥漫分布上述各层，淋巴管及血管内均发现瘤栓，广泛转移至肺、肾上腺、腹膜、大网膜、心包脏层下、卵巢、胸膜及骨髓。并引起血性腹水、胸水。根据上述形态，低分化胃癌的诊断是没有疑义的，其发生可能是在慢性萎缩性胃炎及胃溃疡基础上引起胃腺组织的癌变，发生全身广泛的转移。而临床首先表现为肺转移的症状，故曾误诊为粟粒性肺结核，后因血hCG水平持续增高又误诊为绒癌肺转移。本例属不典型的胃癌病例，有人报道这种不典型胃癌的误诊率为41.6％。误诊原因主要有：①转移灶为首发临床症状，未分化癌及低分化胃癌倾向于广泛淋巴道和血道转移，往往因转移至骨、肺而诊断为骨髓炎和肺结核。印戒细胞癌和硬癌倾向转移至卵巢和种植在腹膜上，易误诊为结核性腹膜炎和卵巢肿瘤。本例上述部位皆发生转移，卵巢转移后并引起hCG的增高，其机制尚不清楚。乳头状腺癌易转移至肝而误诊为肝癌。②肿瘤＜2cm，局部症状往往不明显，易被忽视。③对青年胃癌的警惕性不高。青年胃癌误诊可高达53.8％。本例虽不是青年，但年龄较轻，局部癌灶较小，也是误诊的主要原因。
有人分析胃癌的血道转移多发生在晚期，以肝转移多见，肺转移次之。本例主要转移至肺。Willis报道肝转移为50％，我国统计材料为41.7%，与之相近。肺转移Willis报道为22.3％，国内资料为43.3％。腹膜种植在胃癌较多见，可因转移的淋巴结破裂或胃癌穿破浆膜，肿瘤细胞脱落至腹腔而致，国内统计腹腔种植高达55％（Willis 30.5％）。胃癌种植或转移至卵巢者，国内报告高达82.4％，日本荒木报告为27.8％，途径可以是淋巴道或血道转移，亦可是腹腔种植。
医师B：本例X线胸片表现为极细的粟粒影及较多网状阴影，未见明显实质性病变。直至临终粟粒影未见变粗。临床极度气急、低氧血症，是肿瘤微栓塞（microscopi tumoremboli）肺转移的表现。病理证实为广泛血管内、淋巴管内癌栓。这一转移方式与通常粟粒型转移的X线胸片表现有所不同，后者粟粒影较粗，边界较清，密度较高，X线胸片即使有明显粟粒结节，临床气急并不明显，直至后期才出现气急。微栓塞转移，常见来自乳癌，此外有胃癌、绒癌、大肠癌等。此外有关异位hCG问题，各种各样肿瘤都可分泌异位hCG，例如胰腺、胃、乳腺的肿瘤、原发性骨髓瘤、黑色素瘤、支气管肺癌、肝癌、卵巢肿瘤、睾丸肿瘤等。这些肿瘤不但能分泌hCG还可以分泌其中1~2种hCG亚基。异位hCG与天然hCG有相似的免疫学和物理学特性，也具有生物学活性。据报道在906例各种肿瘤中分泌异位hCG水平最高的是胰腺癌（50％）和胃癌（23.5％）。1979年有人报道胃的腺癌分泌异位hCG水平和滋养层肿瘤一样，可以达到妊娠早期水平。少数情况下，胃可发生恶性绒癌，可与胃腺癌并存，血尿hCG必然升高。本例病理学并不存在上述情况。且子宫镜检正常。因此血，尿hCG升高可认为是胃腺癌所分泌的异位激素。异位hCG和其他异位激素一样很少会引起症状和体征，大多数患者临近晚期，引起男性乳房女性化，成年女性一般无症状，仅少数有不规则阴道流血或闭经，本例也有相似症状。
医师C：本次临床病理讨论会有两方面收获：①上海市结核病防治中心第二防治院提供了一例很有兴趣的病例。原发性肺癌患者的类癌综合征表现已为呼吸科医师所熟知，但转移性肺部肿瘤能否出现类似表现?对本例hCG增高如何解释?通过讨论可以了解其他脏器的非滋养叶原发性恶性肿瘤，亦可能有中度的血hCG值增高。本例为胃癌引起的广泛转移，包括肺部转移，伴hCG增高，符合前述规律。患者最终死于恶性肿瘤的广泛转移，临床有明显呼吸困难与低氧血症表现，综合病理解剖表现，考虑其死因亦与非心源性水肿有关。②本次讨论会邀请妇产科学会的专家参加讨论，对涉及绒癌的问题作了精确扼要的叙述，使主要从事肺科专业的医师扩大知识面，是一种学科间交流的好形式。
五、专家点评
本例患者为中年女性，以“干咳、气急伴低热”起病，最后经尸检病理诊断为“胃低分化腺癌，伴肺、胸膜、腹膜、卵巢、肾上腺、骨髓及淋巴结等全身广泛转移”。整个病程中围绕“粟粒性肺结核”及“绒癌肺转移”进行诊治，先后给予抗结核治疗及化疗。
拟诊粟粒性肺结核的依据是：临床症状（低热伴咳嗽、气短）和X线胸片表现（双肺粟粒及网状阴影）。常见引起双肺粟粒状改变的疾病包括：肺结核、肺转移癌、金黄色葡萄球菌肺炎、真菌病、结节病等。其中以肺结核与转移癌鉴别的机会较多，特别是发生于两肺中下肺野的血行播散性结核，有时单靠影像学诊断比较困难，此时应重视临床资料。该患者临床有不支持结核的表现：①如为结核活动期，PPD试验多为强阳性，而该患者PPD（＋）；②结核多伴有高γ球蛋白血症，而该患者蛋白电泳正常；③四联试验性抗结核治疗无效；④若为全身播散性结核累及生殖系统，一般表现为月经周期延长、月经量减少，而该患者刚好相反。对临床症状和影像学鉴别仍无法明确者应积极寻找病理学及病原学证据，目前推荐：如无禁忌证，可行CT引导下肺穿刺活检。
关于绒癌肺转移的诊断，妇产科医师更有经验，除影像学不典型外，hCG检测轻度升高亦非特异，尚可见于乳腺癌、胰腺癌、胃癌、肝癌、肺癌、结肠癌等多种肿瘤。
其实，在该患者疾病加重前后一直存在较明显的消化系统症状，表现为半年来上腹痛加重，并伴有黑便。只是被其他系统，尤其是呼吸系统症状所掩盖而未得到足够的重视，这是造成该患误诊的主要原因之一。
胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占消化道癌瘤死亡的首位。任何年龄均可发生，以40~60岁发病多见。按组织学分型分为：腺癌（高分化、中分化、低分化）、黏液腺癌、印戒细胞癌、硬癌、未分化癌和混合型癌。其可能的发病机制如图6-1所示，在出现高度不典型增生前，所有步骤均是可逆的。
关于胃癌的早期诊断，有两个概念必须明确，即癌前病变和癌前状态。前者指易发生癌的组织病理学变化，包括肠上皮化生及不典型增生。后者指具有癌易发倾向的疾病，包括：①慢性萎缩性胃炎；②胃多发性息肉或胃腺瘤型息肉>2cm者；③残胃，术后>10年者；④胃溃疡>2.5cm者；⑤恶性贫血，胃体明显萎缩者。其中，慢性萎缩性胃炎患者的癌变几率可达到正常人的6倍，且胃癌发生率与萎缩性胃炎的严重程度相关。
早期胃癌患者约80％无明显症状，或仅有消化不良症状，随着病情发展逐渐出现上腹痛、腹胀、食欲减退、乏力、消瘦、贫血、呕吐等典型症状，贫血伴黑便、大便隐血持续阳性，常常提示胃部病变。
胃镜是目前最可靠的诊断胃癌的方法，优于钡餐造影，尤其对早期胃癌有很大诊断价值。美国胃肠病学会建议的胃镜筛查指征为：①>45岁，伴有消化不良症状者；②<45岁，伴有报警症状者（消瘦、反复呕吐、吞咽困难、贫血、消化道出血）。近年来，随着染色、放大内镜、窄频影像内镜（NBI）、超声内镜（EUS）等内镜技术的发展，胃癌早期诊断率不断提高。
胃癌最常见的转移部位是肝脏（40％），其次为肺、腹膜和骨髓，亦有报道可转移至肾脏、膀胱、脑、骨、心脏、甲状腺、肾上腺和皮肤。
导致该患者误诊的另一重要原因是患者起病前曾做胃镜，仅提示“慢性浅表萎缩性胃炎”。短期内肿瘤迅速生长和转移可能与肿瘤恶性度高有关。我们在临床工作中也经常遇到类似的情况。因此，在临床症状出现有提示性的变化时重复某些关键性的检查是必要的。图6-1胃癌的多步骤发病机制
（中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院朱峰）
本文是由人民军医出版社出版《临床病例会诊与点评——呼吸分册》中摘录，由人民军医出版社提供给本站，未经人民军医出版社及本站授权不得转载，违者保留追求法律责任。
|
