一、病历摘要
患者男性，71岁。因心慌、乏力加重1个月，心电图示频发室性期前收缩，于1991年4月15日入院。
入院时查体：一般情况好，血压105／60 mmHg（14／8kPa），心率80／min，律不齐，期前收缩8~14／min，无杂音，轻度桶状胸。右肺底少量湿性啰音，左肺呼吸音低。腹软，肝脾不大，双下肢不肿。血气分析在正常范围内。
既往史：1961年因胃溃疡行胃大部切除术。1975年开始心前区疼痛，诊断冠心病。1980年开始反复出现频发多源性室性期前收缩，先后用普罗帕酮（心律平）、美心律（慢心律）、氟卡尼（氟卡胺）等治疗，室性期前收缩控制在0～4／min。1988年1月患右上空洞性肺结核，口服异烟肼、利福定及乙胺丁醇连续抗结核治疗，15个月治愈。有青霉素过敏史。19岁起吸烟，每日20～50支，55岁戒烟。
住院经过：入院后口服美心律200mg，每8h 1次，心律恢复正常。1991年5月14日突感胸闷，咯血痰3口，X线胸片证实左侧气胸，肺压缩40％，左上肺肺大疱。左侧少量积液。经治疗左侧液气胸完全吸收，7月25日X线胸片及肺CT扫描示左上肺小结节状阴影，直径约1．2cm。无明显症状。血沉及血象正常，5U精制纯蛋白衍生物（PPD）试验阴性。多次痰找抗酸菌及癌细胞阴性。10月15日开胸探查，证实左上肺小结节为腺癌，行左上肺病灶及肺大疱切除手术。术中及病理证实纵隔及淋巴结转移。11月14日至12月11日做左上肺放疗，总剂量500Gy。放疗中曾出现纳差，乏力及吞咽困难。1992年1月8日患者有刺激性咳嗽，咳白黏痰50~100ml／d，1月10日发热37.6℃，肺底湿啰音较前增多，X线胸片示右上肺模糊片状阴影，用头孢美唑（先锋美他醇）4g／d静脉滴注，3d无效。体温升至39℃以上，考虑军团菌病的可能性，改用庆大霉素16万U／d及红霉素1.2g／d静脉滴注。1月14日复查胸片，左上肺亦有小点片状阴影，红霉素加大量至1.8g／d静脉滴注及利福平0.45g／d口服，院外专家会诊同意军团菌肺炎的诊断，加用红霉素总量至2.8g／d(琥乙红霉素1g/d口服)、利福平继服以上剂量。2d后(1月17日)体温降至37.2～37.5℃症状好转，进食增加，1月24日X线胸片示两上肺炎症明显吸收，但两侧中下肺野新出现小斑片状阴影。1月21日血清军团菌抗体LP8与LM，由1∶64上升到1∶512，比病初时滴度呈4倍以上增高，继续以上治疗至2月9日，但体温又渐升高至38℃以上，X线胸片右肺中叶炎症比前加重，痰培养连续3次为肺炎克雷伯杆菌，痰军团菌培养阴性。考虑两种以上致病菌混合感染或细菌对红霉素耐药，而停用红霉素及利福平，改用环丙沙星0.4g／d及咪康唑0.4g／d分两次静脉滴注，症状及X线胸片未见明显改善，且两肺出现哮鸣音，加用氨茶碱静脉滴注后好转，2月16日体温37.4℃，进食较多，平卧位，呼吸平稳。两肺底少量湿啰音。无下肢水肿。2月17日晨5：00家属陪同在厕所用力解大便时，护士从心电监测器上发现患者心率极慢，见患者大汗淋漓全身青紫，抬患者平卧床上，发现心跳及呼吸停止。经积极抢救，机械通气，虽心肺复苏，血压正常，但一直昏迷，体温升至40℃。最后抢救无效，3月12日死亡。1992年1月14日至3月12日曾先后做尿、粪培养3次及血培养2次均阴性。
二、临床讨论
内科医师A：患者原有肺结核、冠心病。在肺癌术后接受放疗，属老年体弱，免疫功能低下者，肺炎起病急骤，病情发展迅速，军团菌抗体阳性，符合军团菌肺炎诊断。1992年2月16日值夜班期间，患者一般状况尚可，进食较多，心电示波窦性心律，律齐，夜间无特殊不适。2月17日晨5：00患者在厕所用力排出成形大便后出现呼吸及心跳骤停，全身青紫。回顾分析心电监测仪(有自动记录装置)心电图为窦性心动过缓至窦性停搏，虽经积极抢救后心肺复苏，但终因大脑缺血缺氧损伤不可逆转，未能抢救成功。
内科医师B：患者系71岁老年患者，因冠心病16年，频发室性期前收缩住院。并有慢性阻塞性肺疾病，肺大疱破裂致液气胸。液气胸吸收后，全麻下行左上肺腺癌楔形切除及肺大疱切除手术。术后放疗1个月，总剂量达500Gy。在放疗后4周末出现咳嗽、胸闷。胸部X线示片状阴影，应首先考虑放疗后肺炎可能，但该患者放疗部位为左上肺野，片状阴影出现在右侧，可以除外放疗后反应。住院期间，食欲及睡眠差。精神紧张，营养、机体抗病能力及免疫功能下降时，易被各种细菌侵入。嗜肺军团菌广泛存在于自然界。据报道，散发性医院内获得性肺炎中，30％由于军团菌引起。该患者X线片炎症阴影先在右上肺，后左上肺及两侧肺中下，病情来势凶猛，发展迅速，用第二代头孢菌素静脉滴注无效，仅在4天内，右上小片状阴影发展成右上大叶性肺炎，用大剂量红霉素及利福平治疗后体温下降接近正常，两肺炎症明显吸收，留有较广泛的条索状纤维阴影，符合军团菌肺炎临床过程。结合军团菌抗体试验，两个实验室同时报告阳性，且急性期和病程第6周血清滴度增长达4倍以上，IFA效价达1∶512，试管凝集法达1∶640，故军团菌肺炎的诊断可以确立。1992年1月28日、2月1日及2月13日先后3次痰培养均为肺炎克雷伯杆菌生长，其中一次菌落计数＞107／ml，虽然患者从未咳过砖红色胶冻状痰，但在慢性阻塞性肺疾病的患者，两种以上病原菌混合感染是屡见不鲜的，该患者有可能是军团菌和肺炎克雷伯杆菌感染合并存在。由于病初痰培养无致病菌生长，应用庆大霉素及头孢美唑未奏效且军团菌抗体阳性，因此不能单用克雷伯细菌性肺炎解释。
同意内科医师A关于死亡原因的分析。军团菌肺炎并非该患者直接死亡原因。心脏骤停后的一系列并发症是直接死亡原因。发生心脏骤停的原因可能是在原有冠心病、顽固性频发多源性室性期前收缩基础上，由于麻醉、开胸手术、缺血、缺氧、严重感染等综合因素加重心脏负荷，使心脏失去代偿能力。用力大便，胃肠蠕动增快，腹腔压力突然增高，迷走神经反射性兴奋，使窦房结功能暂停。患者在抢救中做气管插管以及切开并使用呼吸机长达24d，肺部再度混合感染的机会甚多。
检验科医师C、D：该患者军团菌抗体试验，结果为：
1992年1月14日，试管凝集法：LP81∶40；
1992年1月21日，试管凝集法：LP81∶160、 IFA1∶512；
1992年2月10日，试管凝集法：LP81∶320~640、LP51∶640、LP101∶640。
各型抗体之间可能有交叉凝集。本院实验室与中国预防医学科学院流行病研究所实验室的同份血清结果相同，根据血清学抗体试验结果，本例诊断符合军团菌病。
病理科医师E：本例尸检主要病变有，肺：双肺重1800g，外观丰满、膨隆。左肺脏层胸膜表面有纤维素性渗出物。双肺下叶实变，外观似硬化的肝脏。切面实变区呈灰白色，质较脆，呈结节状，结节大小不一，直径0.2～0.8cm，界线不清，结节中有小囊腔。双上肺呈典型的小叶中央型肺气肿改变。肺门、支气管旁淋巴结肿大、质软、呈灰黑色。肺的组织学改变多样化，主要有以下几个方面：①慢性支气管炎、小支气管扩张、细小支气管扩张。由于肺泡塌陷，使之呈灶状聚集分布。管腔内充满大量淡粉色黏性分泌物或炎性分泌物，后者主要由中性粒细胞和少量吞噬细胞构成。部分小支气管黏膜杯状细胞增多，管壁破坏，上皮完全脱落；部分则有明显的上皮细胞增生和鳞状上皮化生。支气管周围肺间质内有数量不等的慢性炎症细胞浸润。②肺组织的纤维化和间质非特异性慢性炎症。肺泡内可见数量不等的脱落的肺泡上皮细胞和吞噬细胞。在肺泡上皮细胞核内可见红染的、圆形的包涵体，其周围有明显的空晕。部分肺泡有红染的透明膜，间隔纤维化而增厚，可见粗细不等的胶原纤维。间质内有散在分布的淋巴细胞和多量浆细胞，并有灶性纤维化，形成片状瘢痕。③机化性肺炎。肺泡内纤维素性渗出物已有纤维母细胞长入或完全机化。这些新生的纤维组织可填充于肺泡内或通过Kohn’s孔进入邻近的肺泡内，肺泡间隔及肺间质内也可见多量淋巴细胞和浆细胞。肺内血管管壁增厚，小血管有明显炎症，多处较大动脉内有血栓栓塞，并有不同时期的机化。胸膜轻微增厚，有纤维素沉着，其中可见少量急、慢性炎症细胞。
尽管肺组织炎症广泛，但结构破坏轻，显示肺泡壁结构基本完好。肺内未见脓肿。肺炎部组织内可见扩张、融合的肺泡和肺大疱。肺门、支气管旁淋巴结边缘晕内有少量组织细胞，部分淋巴滤泡生发中心明显。
Gram染色显示有多量阳性球菌和少量阳性杆菌，半Gram染色显示小支气管内渗出物中有多量阳性球菌和短杆菌。直接免疫荧光法和（或）Dietrerle染色均没有发现军团菌。
心脏：重410g。右心耳及周围内膜呈黄色嵴状突起，表面不光滑，但不易脱落。左室肌间有少许白色条纹，镜下右心耳内膜水肿，内皮细胞脱失，表面附有血栓。除左心室肌壁有一小瘢痕外，未见明显心肌变性、坏死和炎症。
肝脏：重1 350g，边缘锐。切面小叶结构清，部分区域红黄相间。镜下肝小叶中央肝细胞消失，可见多量吞噬脂素的细胞。周围肝细胞有变性。肝窦无明显扩张，Kupffer细胞有增多。
脾脏：重100g，包膜皱缩。切面可刮下果酱样物。镜下血窦扩张，窦内有少量嗜酸性粒细胞和浆细胞、红髓中有多量浆细胞，并可见Kussell小体。1992年3月13日，死后取肺组织送北京医院及流行病研究所各1份做匀浆军团菌培养均阴性。做荧光抗体染色及镀银染色抗原亦为阴性，肺内拭子细菌培养、真菌培养及血培养均阴性。
病理诊断：
（1）慢性支气管炎，细小支气管扩张，小叶中央型肺气肿(上叶)，机化性肺炎及肺灶性纤维化，病毒性肺炎及肺灶性纤维化，肺小动脉多处栓塞。
（2）右心房(心耳)血栓形成。
（3）肝小叶中央坏死。
本例由于LD菌培养阴性，LD菌特异性染色也未发现细菌，切片中有球菌及其他杆菌存在(混合菌)。未见典型军团菌病改变。因此，尸检所见到的肺部病变，不足诊断为军团菌病。至于死前2个月是否为军团菌病，只能根据临床资料进行分析，病理学方面难以提供确切的证据。
内科医师F：同意前面几个医师关于军团菌肺炎诊断的意见。主要理由是病程中前后两次军团菌抗体试验滴度呈4倍以上增高。应用红霉素、利福平获效，患者多次痰培养虽有肺炎克雷伯杆菌、白色念珠菌生长，但此两种细菌与军团菌均无抗体交叉反应。可惜本例未获得痰、血、肺组织匀浆分离的军团菌，但国外文献报道及我国自己的实践中都确认，由于军团菌生长条件要求高，实际上细菌分离成功是很难的。
军团菌肺炎的病理表现为非特异性改变。虽未见典型军团菌病病理形态学改变，但考虑到本例病程长达2个月之久。昏迷24d，有可能肺部合并多种细菌感染，出现不典型的病理改变。根据临床资料死亡前2个月军团菌肺炎的诊断是可以成立的。
至于肺组织荧光抗体染色和镀银染色抗原阴性，中国预防医学科学院流行病研究所微生物专家认为，以上方法获得军团菌及其抗原的阳性率仅为60％～70％。因此不能单依据病理检查抗原阴性而否定。对军团菌病的诊断应依靠临床表现、抗体检查的综合分析。
由于我们对军团菌肺炎的认识尚浅，经验有限，以上讨论难免片面，欢迎同道批评指正。
三、专家点评
临床病例1讨论的特点为：老年男性，曾长期吸烟，并患多种基础疾患，如胃溃疡、冠心病、肺结核、肺癌等。本次住院过程中在肺癌术后、并行放疗后发生肺部感染，该病例讨论的焦点是肺部感染的致病原到底是什么？军团菌肺炎的诊断能否成立？
（一）嗜肺军团菌感染的可能性
本病例发病在1991年，1992年作为临床病理（例）讨论发表。当时嗜肺军团菌刚刚引起临床重视，但经验尚不足。能够引起人类感染的军团菌主要有三种：嗜肺军团菌（LP），米克戴德军团菌（LM），高曼军团菌（LG）等，最常见的是LP。LM引起的肺炎，赵鸣武教授曾发表过报道，但不多见。
因军团菌的分离、培养比较困难，所以临床诊断最重要也是最可靠的方法是急性期与进展期（或康复期）的双份血清抗体检查，一般二份血清要间隔2周以上，抗体水平升高或降低达4倍以上，具有确定诊断意义。本例的诊断满足上述血清学诊断标准，可以确定。文中的描述比较含糊，提到LP8与LM皆4倍升高，而在后来只有LP8的具体结果，一般来说，同时感染两种不同军团菌的机会应很少。除血清学外，本例采用针对性治疗（红霉素、利福平）有效地印证了军团菌肺炎的诊断。文章中并没有提供该例有没有通常军团菌肺炎可能会出现的典型表现，如缓脉、低钠、肾脏受累等。
有关军团菌感染的治疗，以前都主张用大环内酯类，特别是红霉素，推荐剂量成人达3.0g/d，本文采用了琥乙红霉素口服治疗。军团菌肺炎早期一般都采用静脉给药，但我国临床常用的乳糖酸红霉素，每0.25~0.3g就要用500ml葡萄糖液溶解，故很难达到国外推荐的治疗剂量。近年来的研究证明，喹诺酮对军团菌同样有效，甚至体外活性要高于红霉素，现治疗对策已不再推荐首选大剂量红霉素，而代之以喹诺酮。至于疗程一般不短于2周。
（二）如何评价其他致病原
该患者在红霉素治疗有效后再度体温升高，痰培养曾多次分离到白色念珠菌与肺炎克雷伯杆菌，尸检时在肺泡上皮细胞核内发现红染、圆形的包涵体。
对于以上三种微生物：白色念珠菌、肺炎克雷伯杆菌、病毒的评价比较困难。最终尸检在肺泡上皮发现有包涵体，提示患者曾有下呼吸道病毒感染，至于是哪一种病毒，尸检并没有提供证据。尸检时没有分离到嗜肺军团菌和肺炎克雷伯杆菌，并不能排除患者曾有过该两种细菌的感染，至于白色念珠菌，因其常在住院患者，特别是免疫功能低下者上呼吸道寄生，患者生前只短期用过咪康唑，如果生前有念珠菌肺内感染很难彻底清除，因尸检肺部未发现念珠菌故临床不考虑该患者曾合并有念珠菌肺炎。
如果患有克雷伯杆菌肺炎，是与军团菌肺炎同时发生，还是在其后，从治疗过程来看，可能先有军团菌肺炎，后继发肺炎克雷伯杆菌感染。
综上所述，患者在患多种基础疾病基础上又行肺癌手术、放疗，可视为免疫功能低下患者，有可能同时或相继感染多种微生物。该例能确定诊断的是军团菌肺炎、病毒性肺炎（种类不详），临床上也怀疑曾有克雷伯杆菌肺炎，继发于军团菌肺炎的可能性较大。
（解放军总医院呼吸科刘又宁）
本文是由人民军医出版社出版《临床病例会诊与点评——呼吸分册》中摘录，由人民军医出版社提供给本站，未经人民军医出版社及本站授权不得转载，违者保留追求法律责任。
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