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念珠菌肺炎 |
| 来源： 作者： 发布时间：2007-07-11 |
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女性，70岁，咳嗽、咳痰、气紧、10余天，近3天加剧，体温:38.2℃。
白细胞总数：起病时6.3×109/L，住院：9.36×109/L。中性：72%。血氧饱和度＜70% 。起病时电视透视未见明确实变影像。平时体健，无慢性支气管炎病史，半月前曾收拾旧房屋，打扫过卫生。
晓杰发言：两肺野散在多发分布斑片状影，密度不均，边缘模糊；纵隔内未见肿大淋巴结，两胸腔下部可见新月形液性密度灶；心包可见少量积液；考虑：过敏性肺炎，两侧胸腔积液。
xyqh2006发言：两侧肺散在性片絮状稍高密度影,其内见支气管充气征,两侧胸腔见半月形低密度积液影
过敏性肺炎可能性大
hkf506发言：有淋巴结增大。考虑感染性病变，真菌？请告知治疗情况。
jian-5587发言：双肺多发半片状及索条装密度增高影,部分与邻近胸膜粘连,并可见支气管征,气管前-腔静脉后见肿大的淋巴结,双侧胸腔积液,考虑过敏性肺炎,不除外支气管肺泡癌可能.
xclzq_910发言：两肺散在点片状模糊影，短时间内肺部改变明显，首先还是考虑过敏性肺炎，胸水不用说了
尚峰发言：过敏性肺炎典型表现是再短时间内可以吸收，症状一般较轻，此病人症状较重，且有呼吸衰竭的趋势，白细胞总数增高，此病人还是感染，且象金葡菌肺炎的影像表现（短时间病灶增多），建议有条件作细菌培养及药敏，至于“收拾旧房屋”对此病诊断不一定有太大的参考价值。
听蝉观竹发言：请大家在发表意见时，进行分析，诊断什么？依据是什么？不要一味跟贴！比如：前面基本都是“过敏性肺炎”的诊断，依据是什么？“过敏性肺炎”影像特征是---肺部片状影“游走性”和“消长性”这个病例有没有？实验室检查嗜酸性细胞明显增多，这个病例有没有？这些重要的资料我肯定会提供的，如果没有的话就是阴性。
qian发言：患者曾打扫房屋，是否因此有霉菌感染。
拾荒者发言：双肺多发斑片状密度增高影,部分与邻近胸膜粘连,并可见支气管征,气管前-腔静脉后见肿大的淋巴结,双侧胸腔积液，结合病人年龄较大，有打扫“老屋”史，及化验检查考虑：肺部真菌感染累及胸膜引起胸腔积液。
听蝉观竹发言：可以明确告诉大家，这个病例肺部改变没有游走性，发病的病程14天，病情是逐步加剧的，尤其近3天病情可更为严重，这是发病第10天的CT片，CT做完之后几天确诊，故目前没有扫CT。
chmb发言：考虑肺水肿合并感染可能性大，理由：1.双肺渗出性病灶，呈对称性分布。2.左心室似乎有增大。
3.双侧胸腔积液，一般心功能不全可以导致双侧胸腔积液。4.血氧饱和度减低。
jiangjing发言：双肺多发渗出及结节[肉芽肿]与可疑空洞，纵隔淋巴结显示，心包膜增厚，双侧胸腔积液伴胸膜增厚，结合病史：女性，70岁，咳嗽、咳痰、气紧、10余天，近3天加剧，体温:38.2℃。
白细胞总数：起病时6.3×109/L，住院：9.36×109/L。中性：72%。血氧饱和度＜70% 。起病时电视透视未见明确实变影像。平时体健，无慢性支气管炎病史，半月前曾收拾旧房屋，打扫过卫生。
考虑肺部感染，以真菌感染可能性大，半月前曾收拾旧房屋，打扫过卫生可达到启示
zwz发言：真菌感染。具有真菌感染的许多特征，肺实质及间质的病变，片状.斑片状.绒球状改变。
anbo5502发言：两侧肺散在性片絮状稍高密度影,其内见支气管充气征,以两下肺为甚，两侧胸腔见半月形低密度积液影.结合患者发烧，起病时电视透视未见明确实变影像，炎症肯定有了。雷主任提供的病史平时体健，无慢性支气管炎病史好像让我们排除霉菌感染，淋巴不高，嗜酸性细胞没提估计正常，又排除了过敏性肺炎。间质性肺水肿？血管炎性渗出？没有病史支持。没见到明确结节，肺泡癌估计靠不上。唉，水平有限，只能考虑支气管肺炎了。霉菌感染待排。等结果吧
HAHA215315发言：患者左心室增大较为明显，考虑左心衰伴肺水肿。
守望可可西里发言：1.起病急、进展快，临床治疗无效。
2.肺部病灶呈多形性改变，没有游走性。且短期内从无到有，并进行性加重。病情也是随之逐步加剧的，尤其近3天病情可更为严重。
3.“白细胞总数：起病时6.3×109/L，住院：9.36×109/L。中性：72%。血氧饱和度＜70% ”，再加上“平时体健，无慢性支气管炎病史”，在没有病原学检查的情况下，“半月前曾收拾旧房屋，打扫过卫生”可能就是一个烟幕弹。我认为可以排除过敏性肺炎－－嗜酸性细胞无增多、肺部改变没有游走性、消长性。
4.肺部真菌感染暂时不予以考虑－－
“肺部真菌感染分2类：真性致病菌主要引起外源性感染，侵犯免疫功能正常者。常呈地域性分布。条件致病性真菌感染多为内源性感染，与机体抵抗力降低，菌群失调密切相关。常发生于长期应用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂、化疗药物和放疗后”这二者均不具备；
其次，肺部真菌感染诊断要点：“体温>38~C或~36~C并伴有以下任意一项：①近60d内严重的嗜中性白细胞减少超过10d②近30 d内应用免疫抑制剂；③伴有艾滋病(AIDS)症状”，本例不仅白细胞总数升高，嗜中性粒细胞比例更是达到72％，说明病人免疫能力还可以，显然不符合。
5.感觉纵隔内主肺动脉窗、气管分叉前不怎么干净，淋巴结肿大可疑。双侧腋窝淋巴结增多、部分肿大。
6.双侧乳房明显不对称，右侧虽然有乳头存在，但局部明显呈“刀削样”中部内陷的斜边改变。病人皮下脂肪比较厚，老年萎缩改变应该不至于如此，且明显与左侧不对称。
我考虑：1.双肺转移性病变可能性大。2.金葡菌肺炎？
结果：念珠菌肺炎,三次痰培养均培养出白色念珠菌， 痰涂片发现大量的菌丝和孢子。
尚峰提问：结果收到，多谢楼主，白色念珠菌寄殖于人的口腔、咽喉、上呼吸道、阴道及肠道粘膜，一般不致病。当患有严重的慢性疾病，或长期应用广谱抗生素、激素或免疫抑制剂等致机体抵抗力降低时，病原体侵入支气管或肺引起疾病，故本病多为继发性感染，楼主觉得“收拾旧房屋”这一病史对此病诊断有意义么？
听蝉观竹回复：“收拾旧房屋”是我们目前能够寻找到的唯一可能感染真菌的途径，因为旧房屋有许多年没有住人，有许多旧报纸和衣物，主要收拾的是这些东西，这些东西里可能有大量霉变，收拾时候，大量的灰尘会吸入肺部。我们也是从这一病史结合肺部影像表现，想到真菌感染进行痰培养的。
听蝉观竹点评：老年人患真菌感染疾病今年增多，虽然与长期使用抗生素、皮质激素有密切关系，与化疗药物有关。但也有部分病人与用药没有任何关系，没有基础疾病、没有任何诱因的。老年人本身就各方面机能更差，免疫能力下降，老年本身就是一种原因。老年性念珠菌感染报道较多，引用一篇与大家共同学习。
老年肺部白色念珠菌感染38例临床分析
河北省邢台市人民医院054001 尹少华
随着糖皮质激素、免疫抑制剂和高效、广谱抗生素的广泛应用，老龄人口的增多，致使机体免疫力下降．微生态失衡．条件致病性真菌感染日趋增多．而深部真菌感染一旦发生．则导致病情复杂，诊治不易．病死率高．称所谓“临终感染”。在老年肺部真菌感染中以白色念珠菌感染为主。我们分析了我院38例老年住院患者院内肺部白色念珠菌感染， 以探讨其发生特点及防治措施。
1、资料与方法
1.1 .病例选择38例均为我院1996年1O月至1999年1O月期间住院老年患者，男32例，女6例，年龄61-89岁．平均68．4岁。其中慢性阻塞性肺疾病19例，肺癌10例．糖尿病1例，肺间质纤维化3例，支气管扩张2例。
1.2. 诊断标准 院内肺部感染参考1988年美国疾病控制中心(CDC)和1990年全国第2次肺部感染学术会议关于院内获得支气管疾病．住院期间病情发生新的变化，并经病原学证实有新的感染，在诊断为院内肺部感染的病例中，连续2次以上痰培养出白色念珠菌而确诊。
1.3.抗生素的应用 全部病例均应用抗生素．最多1例用8种．最少1例用2种， 平均每例用4．2种，抗生素应用时间5-69天，抗生素以头孢类应用最多，其次是喹诺酮类
1.4.糖皮质激素的应用 32例应用糖皮质激素，占84．21％ ，20例用于解痉平喘，每日地塞米松5-10mg或氢化考的松100－200mg，应用时间3—20天，平均7.8天。9例则用于退热、输血或白蛋白时预防过敏反应，一般每次用地塞米松5mg。3例肺间质纤维化患者口服强的松60mg／日至出院。
1.5 .抗癌药的应用 1O例肺癌患者中6例行化疗，应用了丝裂霉索、顺铂、环磷酰胺、表阿霉素等。每个疗程5-7天。
1.6.抗真菌治疗 全部病例均抗真菌治疗，其中应用氟康唑21例，制霉菌素17例，疗程7—14天，氟康唑组有效率82％ ，制霉菌素组有效率37．7％ ．两组差别显著(P<0．01)。有2例服氟康唑出现恶心症状．停药后缓解。
2 讨论
肺部白色念珠菌感染是老年人常见的机遇性感染，发生白色念珠菌感染与宿主免疫功能状态有明确的相关性。本组病例均为老年病人，老年病人随着年龄的增人，其气管、支气管粘膜萎缩，粘膜内杯状细胞和粘膜腺细胞数量增加，分泌物增多而粘稠，纤毛上皮细胞的纤毛数量减少变形．运动失调，致呼吸道清除功能减退，再加上应用广谱抗生素、糖皮质激素、化疗等因素致菌群失调，免疫功能降低，很容易合并肺部白色念珠菌感染。为有效地控制和预防老年肺部白色念珠菌感染，应注意以下几点：
①抗生素的合理应用：本组病例存在着选用抗生素起点高、更换频繁、品种多、剂量大、疗程长、抗菌谱广等不合理现象。有学者对抗生素、正常菌群和白色念珠菌三者的相互作用进行体外实验，结果表明三者关系主要在于正常菌群对抗生素的敏感性．敏感菌株被抗生素杀死或抑制．则使白色念珠苗大量繁殖而致病。临床应用抗生素要依据细菌学培养， 有的放矢．避免盲目无休止地使用抗生素，而且对于用过抗生素治疗的患者．如仍病情无好转，甚至恶化，要注意有无真菌感染。
② 激素使用应慎重：本组病例中84．21％ 患者应用了糖皮质激素，虽然激素具有解除支气管痉挛、抗过敏等作用．但应用时应权衡利弊，因为激素是诱发白色念珠菌感染的常见因素，其可以抑制炎症反应．使抗体形成减少，减低了机体免疫力，对于白色念珠菌的生长繁殖有利。
③恰当应用免疫制剂 ：肺癌患者化疗期间传统治疗将细菌感染放在首位，而忽略了白色念珠菌感染的存在，RinaldpI认为具有免疫缺陷的患者中，真菌感染机会增多，故应在肺癌化疗期间反复进行痰培养，以及早发现白色念珠菌感染．及早处理。
④ 氟康唑治疗肺部念珠菌感染安全有效：氟康唑为三唑类第三代抗真菌药，其作用机理是特异性的抑制了对真菌细胞存活的完整结构，但对人体中正常细菌或细胞色素P-450作用甚微．从而强力而特异地抑制真菌的甾醇合成，其血浆半衰期为30小时，每天只需1次给药，本组病例应用氟康唑治疗组有效率达82％，且副作用小．是目前治疗老年肺部白色念珠菌感染较为满意的药物。我们认为老年肺部白色念珠苗感染应强调综台性治疗．积极治疗原发病、合理应用抗生素、慎用激素，改善营养障碍．提高机体免疫力，是预防真菌感染十分重要的。
参考文献：（略）
备注：原文刊载于《中华临床医药》2001年第2卷第3期 |
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